Terug naar overzicht

Werken aan een wereld zonder hiv en soa’s

12/09/2017

Medisch

Verslag van het soa-hiv-wereldcongres ISSTDR 9-12 juli 2017

 

Profiel auteur
Naam:           Jan van Bergen
Functie:         Huisarts, bijzonder hoogleraar hiv en soa UVA-AMC, programmaleider Soa Aids Nederland

Grootste drijfveer
'Let's make the world a better place to live in.'

Actueel vraagstuk
'Opschalen en integreren van soa- en hiv-bestrijding niet alleen nationaal maar ook internationaal.'

Toekomstdroom
'Een wereld zonder hiv en soa en met meer positieve seksuele gezondheid.'

Dit jaar vond het soa-hiv-wereldcongres ISSTDR plaats in Rio de Janeiro-Brazilië. Bijna 1000 mensen uit 49 landen namen deel. Het opzoeken van de synergie tussen de bestrijding van hiv, soa en hepatitis was een terugkerend thema. Het congres bouwde daarmee voort op de nieuwe strategie van de WHO 2016-2021 om wereldwijd een antwoord te geven op de uitdaging van deze tijd: naast 1 miljoen nieuwe hiv-infecties per jaar ook 357 miljoen andere behandelbare soa  per jaar. Dat zijn bijna 1 miljoen infecties per dag met chlamydia, gonorroe, syfilis en trichomonas (figuur 1). Daarnaast zijn er wereldwijd nog zo’n 417 miljoen mensen geïnfecteerd met HSV 2 en 291 miljoen vrouwen met HPV-infecties. De daarbij passende ziektelast - ook van de andere soa - wordt onevenredig gedragen in laag- en midden-inkomenslanden, waar 90% van de infecties plaatsvinden. De perinatale sterfte door syfilis - eenvoudig en goedkoop te voorkomen - bedraagt jaarlijks 200.000. Jaarlijks krijgen 530.000 vrouwen baarmoederhalskanker, waarvan er 264.000 overlijden terwijl een effectief vaccin voorhanden is. Integratie, lering trekken uit ervaringen uit de hiv-bestrijding en synergie zijn sleutelwoorden in de WHO-strategie om deze ‘verborgen’ soa-epidemieën te bestrijden (1). Te beginnen bij meer en beter lobbywerk om soa’s permanent op de agenda te zetten.

Figuur 1: Te genezen soa's chlamydia, gonorroe, syfilis, trichomoniasis

Bron: Newman LM, Rowley J, Vander Hoorn S et al. Global estimates of the prevalence and incidence of four curable sexually transmitted infections in 2012. PlosOne 2015.

Preventie moeder-kind-transmissie

Een voorbeeld van synergie die herhaaldelijk ter sprake kwam was de triple eliminatie bij de preventie van moeder-kind-transmissie: preventie van congenitale hiv-, syfilis- en hepatitis-infecties. Ook al hebben we dat in Nederland uitstekend geregeld, wereldwijd is dit nog een groot probleem. Data werden gepresenteerd voorzien van pijnlijke casuïstiek die het succes in de preventie van moeder-kind-transmissie van hiv illustreerde, maar waarbij dan alsnog de baby overlijdt aan syfilis waarop niet getest was. Terwijl er al jaren goede, eenvoudige en goedkope point-of care testen voor syfilis bestaan, de behandeling met penicilline goedkoop en effectief is en er geen sprake is van resistentie.  Al jaren lukt het niet congenitale syfilis-eliminatie daadwerkelijk op de agenda te krijgen en implementatie te bewerkstelligen. Er is nu gekozen voor een health systems approach, waarbij de combinatie-aanpak meer prioriteit krijgt en met extra aandacht voor innovatie zoals bijvoorbeeld in de ontwikkeling van ‘point of care’ tests voor meerdere soa tegelijkertijd (multiplex-testing). Bij een proefimplementatie met een ‘handheld test-platform’  via smartphones in een demonstratieproject in Latijns-Amerika bleek overigens, tot volstrekte verrassing voor de onderzoekers, dat 7% van de gezondheidswerkers kleurenblind waren, waardoor het aflezen van de kleuren op de smartphone onvoorziene problemen opleverde.

Divergentie tussen hiv- en soa-epidemieën

In Nederland en sommige andere Westerse landen wordt een duidelijke afname van het aantal nieuwe hiv-infecties en jaarlijkse hiv-diagnosen gezien. De combinatie-preventie bij hiv, waaronder het sneller opsporen van hiv infecties en het eerder mensen op behandeling zetten (‘treatment as prevention/test and treat’) en de introductie van hiv Pre-Expositie Profylaxe (PrEP) lijkt duidelijk effect te sorteren. Veel aandacht was er voor mogelijkheden en moeilijkheden bij uitrol van PrEP-programma’s. Uit de RCT's die de effectiviteit van PrEP onderzochten onder MSM bleek een erg hoge incidentie in de controlegroep die een placebo kreeg. Dat was reden voor de ethische commissie om eerder de resultaten te openbaren, omdat het niet ethisch leek een dergelijke uiterst effectieve interventie aan mannen te onthouden.  Een vergelijkbaar hoge incidentie wordt ook gevonden bij jonge vrouwen in Zuid Afrika. PrEP als onderdeel van combinatiepreventie staat dus hier ook nadrukkelijk op de agenda. Waarbij naast financiële knelpunten (budget-impact), ook socioculturele en stigma-gerelateerde problemen spelen (aangezien worden als hiv-positief als hiv-middelen worden gebruikt), en ook biologische verschillen problemen (de lagere tenofovir weefselspiegels in het vaginale ten opzichte van het anale compartiment) een rol spelen.

In veel westerse landen zien we onder MSM een sterke toename van soa. Het percentage soa onder PrEP-gebruikers is hoog. Vaak wordt gewezen op risicocompensatie, het minder veilig gaan vrijen doordat er nu een hiv-preventiepil is. Toch laten epidemiologische gegevens zien dat er al voor de introductie van PrEP sprake was van een stijging van soa onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) (zie figuur). En dat het condoomgebruik onder MSM eigenlijk maar een beperkte terugval kent in de afgelopen 10 jaar. Ook in de PrEP-trials leek weinig sprake van toegenomen risicogedrag, hoewel dit maar beperkte zeggingskracht heeft, omdat deelnemers niet wisten of ze PrEP of placebo kregen en deze kennis van invloed kan zijn op condoomgebruik. Data uit de ‘real world’  en uit demonstratieprojecten zoals het Nederlandse AmPrEP zijn dus belangrijk. Sommigen zien de toegenomen ‘incidentie’ van soa dan ook meer als het vroegtijdiger vaststellen van soa door de regelmatige controles bij PrEP, en dus als ‘een pre van PrEP’. Goede monitoring (en juiste interpretatie van data in het licht van sterk toegenomen testvolume en herhaald testen) wordt gezien als een belangrijke prioriteit in de soa-bestrijding. In het kader van ‘know your epidemics’. Vaak is sprake van verschillende epidemietjes van verschillende infecties in verschillende fasen in verschillende subgroepen. Inzichtgevend was ook de poging om kwantitatief in kaart te brengen wie van de totale groep MSM nu eigenlijk ‘at risk’ voor hiv is en hoe groot de groep is die hiv kan overdragen. Immers de groep die al hiv heeft kan het niet meer oplopen, de groep die goed behandeld wordt kan het niet meer doorgeven, de groep die veilig vrijt of maar een vaste hiv negatieve partner zonder risicogedrag heeft, is ook niet at risk.

Figuur 2: Divergentie tussen de syfilis- (rood) en hiv-epidemie (blauw)

Bron: Lancet infectious diseases Commision july 9, 2017. M Unemo and others.

Opkomende vraagstukken

De dreiging van de multiresistente gonorroe was een terugkerend thema en werd geïllustreerd aan drie recente casussen van therapie-falen. Vooralsnog is therapie-falen tegen ceftriaxon gelukkig nog sporadisch (gedocumenteerd). Naarstig wordt gezocht naar alternatieve behandelingsmogelijkheden. Ook de opkomst van multiresistentie bij urethritis veroorzaakt door Mycoplasma genitalium (Mg) wordt gezien als een opkomend probleem, omdat azithromycine-resistentie zich zeer snel ontwikkelt bij Mg na blootsteling. Het debat over azithromycine of doxycycline bij behandeling van urethritis en als eerste keus bij chlamydia-infectie is daarom weer erg actueel, ook in het licht van de vele anale co-infecties bij vrouwen met chlamydia. De snel stijgende toename van syfilis en gonorroe onder mannen die seks hebben met mannen vraagt om nieuwe interventies. Experimenten met doxycycline als periodieke profylaxe voor MSM met sterk verhoogd soa-risico suggereren effectiviteit op chlamydia en syfilis en niet op de gonorroe-incidentie (vanwege de hoge mate van resistentie). Maar de repercussies van antibiotica profylaxe op resistentieontwikkeling van andere pathogenen en de potentiële bijwerkingen maken de auteurs terughoudend in hun adviezen. Andere interventies om de verspreiding van gonorroe in hoog-risico-netwerken tegen te gaan komen uit een heel andere hoek. Een eerdere studie liet zien dat mondspoelingen met antiseptica het aantal aanwezige gonorroebacteriën in de mond aanzienlijk terugbracht. Een interventiestudie vindt nu plaats in Australië of dit nu ook echt impact op transmissie (en acquisitie) kan hebben. 

Meer emerging disesases kwamen in presentaties en posters naar voren, zoals epidemietjes van hepatitis A gelinkt aan de gay-parades. Ook de incidentele clusters van meningitis onder MSM en van (resistente) Shigella sonnei laten zien dat hoog-risico seksuele netwerken in toenemende mate grensoverschrijdend zijn. Dat bracht sommige onderzoekers in de verleiding om uitspraken te doen over horror scenario’s wat er zou gebeuren indien Ebola virus meer seksueel overdraagbaar wordt en in hoog-risico-netwerken van MSM zou gaan circuleren. Overigens blijft de mate en duur van seksuele overdraagbaarheid van deze flavi-virussen, zoals Ebola maar ook het meer recente Zika-virus, een onderwerp van discussie nu er meer casuïstiek over seksuele overdracht wordt gerapporteerd. Onderzoekers op dit vlak pleitten voor ‘living reviews’, zodat richtlijnen, bijvoorbeeld rondom de termijn waarbinnen seksuele transmissie mogelijk is en rondom de adviezen over de periode voor al dan niet beschermde seks up-to-date blijven.

Nieuwe inzichten in het vaginaal microbioom; toch een soa?

Onderzoek naar de rol van het vaginaal microbioom bij het ontstaan van infecties en van complicaties van infecties heeft de afgelopen jaren een vlucht genomen. Dit voortschrijdend inzicht zet toch een aantal gangbare paradigma’s in een ander daglicht. Er wordt veel meer belang toegedicht aan de biofilm, de diversiteit binnen het vaginaal microbioom. Zo is er een sterk beschermende werking van sommige lactobacillen, zoals de lactobacillus cryspatus tegen genitale infecties, waaronder soa en hiv. De relatie tussen genitale inflammatie, aanwezige cytokines, Langerhans cellen en andere witte bloedcellen is ook uitermate relevant in het kader van een verhoogd risico op hiv-acquisitie. De aanwezigheid van beschermende lactobacilli verschilt sterk zowel binnen als tussen populaties en lijkt minder onder Afrikaanse vrouwen. Ook suggereren onderzoeken dat er sprake is van rekolonisatie via re-introductie door de seksuele partner. Studies naar partnerbehandeling van ‘bacteriële vaginosis’ (BV) worden nu hervat, omdat de oude studies die geen effect aangaven eigenlijk qua opzet niet correct waren opgezet en underpowered. Wellicht wordt partnerbehandeling bij recidiverende BV toch weer een optie.

Vaccinatie beste preventie

Uiteindelijk blijft vaccinatie met een goed en veilig vaccin de meest effectieve preventie. Veel aandacht dus voor de HPV-vaccinatie tegen baarmoederhalskanker en andere HPV-gemedieerde kankers en tegen genitale wratten. De discussies over het al dan niet mee vaccineren van jongens (genderneutrale vaccinatie) en het mee-vaccineren tegen genitale wratten bewegen zich vooral op het vlak van (hoge) kosten en kosteneffectiviteit. Een ander belangrijk punt voor deze vaccinaties en eventuele nieuwe vaccinaties in de pijplijn is de mate waarin participatie van doelgroepen verhoogd kan worden om maximale effectiviteit te bewerkstelligen ook voor de resterende groep niet-gevaccineerden (‘kudde-immuniteit’). Australië heeft inmiddels gender neutrale vaccinatie ingevoerd en meerdere landen zijn overgestapt tot quadrivalente en  nonavalente vaccinaties. Onderzoek naar andere vaccins, waaronder chlamydia en gonorroe, herpes en hiv bevinden zich in verschillende fasen van ontwikkeling. Ook indien veilige en effectieve vaccins voorhanden komen blijft ‘uptake’ een uitdaging omdat een deelname van meer dan 70-80% nodig is voor impact en eliminatie.

Conclusies

Het congres bood een breed en actueel beeld over de stand van beleid, onderzoek en praktijk. Er was veel aandacht voor de epidemiologische ontwikkelingen, de synergie tussen hiv, soa en hepatitis. Biomedische interventies, zoals PrEP en vroegtijdige opsporing en behandeling, en nieuwe diagnostische mogelijkheden, stonden duidelijk meer in de belangstelling dan gedragsinterventies. Wel was er veel aandacht voor zelf-testen en biomed-matching door het toenemend gebruik van ‘biomed’ gegevens (wel of niet hiv undetectable, wel of niet PrEP-gebruiker) op de profielen in de datingsites van MSM. De Lancet Infectious Diseases gaf een uiterste lezenswaardige speciale editie uit tijdens het congres over Sexually transmitted infections: challenges ahead (open access 2). Last but not least: dankzij goed lobbywerk uit Nederland komt in 2021 deze wereld-soa-conferentie naar Amsterdam.

 

Meer lezen?

De laatste soa-cijfers en de betekenis hiervan voor professionals: www.soaaids.nl/nl/seksueel-overdraagbare-aandoeningen-nederland-rivm-jaarcijfers-2016

Naar aanleiding van de toename van gevonden syfilis het belang van onder meer partnerwaarschuwing voor de aanpak hiervan:  www.soaaids.nl/nl/syfilis-nederland

De mogelijkheden van pre-expositie profylaxe PrEP, mits goed gebruikt ter voorkoming van hiv-transmissie: www.soaaids.nl/nl/pre-expositieprofylaxe-prep-voor-preventie-van-hiv-infectie-op-weg-naar-implementatie

 

Bronnen

  1. WHO. Global health sector strategy on sexually transmitted infections 2016-2021; towards ending STIs. Geneva: World Health Organisation 2016 /www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/ghss-stis/en/
  2. Lancet infectious diseases Commision july 9, 2017. Sexually transmitted infecions: challenges ahead. M Unemo and others thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099%2817%2930310-9/abstract
Delen

Alle SekSoa Magazine artikelen zijn terug te vinden in ons archief

Bekijk archief