Terug naar overzicht

Oud worden met hiv in Nederland

21/06/2017

Onderzoek

Auteur(s): Katherine Kooij en Judith Schouten, beiden arts-onderzoekers en recent op dit onderwerp gepromoveerd aan de Universiteit van Amsterdam

Een hiv-infectie is tegenwoordig goed behandelbaar, de levensverwachting van mensen met hiv in Nederland is dan ook enorm toegenomen. Er zijn wel aanwijzingen dat mensen met hiv een hoger risico lopen op bepaalde ouderdomsziekten dan leeftijdsgenoten zonder hiv. Cohortonderzoek van het AMC/Amsterdam Institute for Global Health and Development en de GGD in Amsterdam in samenwerking met de Stichting HIV Monitoring verschaft meer duidelijkheid over het voorkomen van en de risicofactoren voor ouderdomsziekten bij mensen met hiv.

De beschikbaarheid van combinatie antiretrovirale therapie (cART) heeft hiv-infectie van een dodelijke ziekte veranderd in een chronische behandelbare aandoening. Dit heeft geleid tot een toegenomen levensverwachting van mensen met hiv, en toenemend ouder wordende hiv-populatie waarbij inmiddels bijna een derde van de hiv-geïnfecteerden in welvarende landen 50 jaar of ouder is (1). Ondanks het indrukwekkende succes van cART en het terugdringen van aids-gerelateerde sterfte lijken ziekten (comorbiditeiten) anders dan de verschijnselen van aids, welke in de algemene bevolking veelal geassocieerd zijn met gevorderde leeftijd, vaker voor te komen onder hiv-geïnfecteerden, ook wanneer de hiv-infectie met medicatie adequaat onderdrukt wordt.

 

Het onderzoek

Om meer inzicht te krijgen in deze problematiek is in 2010 de AGEhIV Cohort Studie opgezet (2). Dit is een observationele prospectieve cohortstudie, wat wil zeggen dat een groep mensen gedurende een aantal jaren vervolgd wordt. In de AGEhIV Cohort Studie gaat het om een steekproef van mensen met hiv, en een steekproef van een groep mensen zonder hiv, allen 45 jaar en ouder. De studie vergelijkt het ontstaan, vóórkomen en de mogelijke risicofactoren van ouderdomsziekten en orgaandysfunctie tussen beide groepen. Tussen 2010 en 2012 zijn 598 hiv-positieve deelnemers gerecruteerd op de hiv polikliniek van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam; 550 hiv-negatieve controles zijn gerecruteerd via de polikliniek voor seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA-poli) van de GGD Amsterdam en via de bestaande Amsterdamse HIV/AIDS Cohort Studies. Er is bewust gekozen voor een controlegroep die een zo groot mogelijke gelijkenis heeft wat betreft risicogedrag en -profiel met de hiv-positieve deelnemers. Door de controles te werven via de bovenstaande routes konden we mensen includeren die wel ‘at risk’ zijn geweest voor het oplopen van hiv-infectie, maar de infectie toch niet hebben gekregen.

Elke twee jaar ondergaan de studiedeelnemers een uitgebreide screening naar ouderdomsziekten en risicofactoren hiervoor. De meeste analyses die opgenomen zijn in de proefschriften van Judith Schouten en Katherine Kooij zijn cross-sectioneel; ze hebben gebruik gemaakt van data verzameld bij inclusie in de studie. De mediane leeftijd bij inclusie in de studie was 52 jaar en conform de hiv-epidemie in Nederland, is ongeveer 80 procent van de studiedeelnemers man, van wie een groot deel is geïnfecteerd met hiv door seksueel contact met mannen. Een kleiner deel van de studiepopulatie bestaat uit vrouwen en heteroseksuele mannen, deels afkomstig uit Afrika. Een deel van onze resultaten zal dus minder goed generaliseerbaar zijn naar deze groepen, die minder sterk vertegenwoordigd zijn in onze studie. Het overgrote deel (95 procent) van de deelnemende hiv-patiënten wordt al langere tijd effectief behandeld met cART. 

Binnen de AGEhIV Cohort Studie is in 2011 een neurologische substudie gestart gericht op het onderzoeken van het functioneren van de hersenen en het geheugen. Vanuit de hoofdstudie zijn 103 hiv-geïnfecteerde (allemaal met onderdrukking van hiv-replicatie gedurende een jaar of meer) en 74 hiv-ongeïnfecteerde mannen geïncludeerd in deze substudie. Deze substudie-deelnemers ondergingen bij inclusie en twee jaar daarna vier extra procedures: uitgebreid neuropsychologisch onderzoek, beeldvorming van de hersenen door middel van diverse soorten MRI-scans, analyse van hersenvocht verkregen via een ruggenprik en beeldvorming van het netvlies.

De kern: aanwijzingen voor de praktijk

  • Met name het risico op cardiovasculaire ziekte lijkt verhoogd bij mensen met hiv; wees bij mensen met hiv extra alert op cardiovasculair risicomanagement.
  • Stoppen met roken is een zeer effectieve interventie om het risico op ouderdomsziekte bij behandelde mensen met hiv te verlagen.
  • Langdurig onbehandelde hiv-infectie verhoogt het risico op ouderdomsziekten; zo vroeg mogelijk diagnosticeren en starten met antiretrovirale behandeling is van groot belang.

 

Meer ouderdomsziekten bij mensen met hiv

Bij inclusie in de studie kwamen alle onderzochte ziekten en aandoeningen (namelijk hypertensie, myocardinfarct, angina pectoris, perifere arteriële vaatziekte, cerebrovasculaire ziekte, diabetes mellitus type 2, obstructief longlijden, nierfunctiestoornissen, niet-aids-gerelateerde kankers en atraumatische fracturen/osteoporose) vaker voor in de groep met hiv, waarbij de verschillen het meest uitgesproken waren voor hart- en vaatziekten(3). Ook als wij in onze analyse rekening hielden met verschillen in het voorkomen van risicofactoren anders dan hiv zelf, zoals het roken van sigaretten en het hebben van een hoge bloeddruk, bleef hiv-positief zijn geassocieerd met een groter aantal aanwezige ouderdomsziekten.

Een aantal van deze ziekten en aandoeningen hebben wij in meer detail bekeken. Wij vonden een gemiddeld hogere aorta-vaatstijfheid, een maat voor het risico op hart- en vaatziekten, in de hiv-positieve groep, hoewel het absolute verschil tussen de groepen klein was (4). Verder vonden wij vaker chronische nierziekte in de groep met hiv (18,3 procent) dan de groep zonder hiv (4,2 procent). Gedurende een periode van maximaal 4 jaar was de kans op snelle afname van de nierfunctie en toenemende albuminurie groter bij hiv-positieven dan bij hiv-negatieve controles. Omdat van verscheidene antiretrovirale middelen bekend is dat zij de nierfunctie beïnvloeden, namen wij mensen met hiv niet meer in de analyse mee na een aanpassing van het cART regime. Bij een relatief kleine groep van studiedeelnemers zonder virale hepatitis (1,4 procent van de mensen met hiv en 1 procent van de mensen zonder hiv) vonden wij een sterk verhoogde fibrosis-4 score, een aanwijzing voor vergevorderde leverfibrose (5). Osteoporose kwam twee keer zo veel voor in de hiv-positieve groep, wij vonden dit in 13,3 procent van de hiv-positieve tegenover 6,7 procent van de hiv-negatieve deelnemers. In de groep (relatief) jonge homo- en biseksuele mannen vonden wij een opvallend lage botdichtheid in vergelijking tot in de vrouwen en heteroseksuele mannen; dit gold zowel voor mannen met en zonder hiv (6).

Na correctie voor  klassieke risicofactoren bleef hiv-infectie onafhankelijk geassocieerd met aanwezigheid en progressie van nierziekte en een hogere fibrosis-4 score. Daarentegen waren klassieke risicofactoren, en dan met name het roken van sigaretten, belangrijker determinanten dan hiv-infectie zelf voor een verlaagde botdichtheid en verhoogde aorta-vaatstijfheid. Hiv-positeve studiedeelnemers roken gemiddeld vaker sigaretten (32,2 procent tegenover 24,8 procent) en hebben gemiddeld genomen een groter aantal sigaretten gerookt in hun gehele leven (23 tegenover 14 pakjaren sigaretten).

 

Kwetsbaarheid

Niet alleen verschillende individuele ouderdomsziekten, maar ook ‘frailty’ kwam vaker voor in de hiv-positieve groep. Frailty is een toestand van verhoogde kwetsbaarheid, veroorzaakt door leeftijds-gerelateerde achteruitgang van verschillende fysiologische systemen, en geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden, ziekenhuisopnames en vallen  (7). Frailty (10,6 tegenover 2,7 procent) en het voorstadium prefrailty (50,7 tegenover 36,3 procent) kwamen vaker voor in de hiv-positieve groep en hiv-infectie was onafhankelijk geassocieerd met de aanwezigheid ervan. Zowel een lager historisch als een huidig lager lichaamsgewicht, het eerste mogelijk een gevolg van gewichtsverlies door hiv-ziekte en het hiv-geassocieerde wasting-syndroom, waren beiden onafhankelijk geassocieerd met een hogere kans op (pre)frailty. Daarnaast was een hogere taille-heup verhouding een onafhankelijke determinant van prefrailty en frailty. Dit suggereert dat abdominale obesitas, en in (behandelde) mensen met hiv mogelijk ook perifeer vetverlies als gevolg van lipoatrofie, zouden kunnen bijdragen aan het ontstaan van frailty (8). Over de voorspellende waarde van frailty in de relatief jonge hiv-populatie is nog niet veel bekend. Wij vonden, gedurende een follow-up van twee jaar, dat de aanwezigheid van frailty voorspellend was voor overlijden (ongeacht de oorzaak hiervan), ziekenhuisopname (ongeacht voor welke reden) en één of meer keer vallen (9). Langduriger vervolgen van studiedeelnemers is noodzakelijk om hier met meer zekerheid iets over te kunnen zeggen. Ook is verder onderzoek nodig naar interventies die frailty zouden kunnen voorkomen of tegengaan.

 

Geheugenproblemen

Wat betreft het functioneren van het geheugen bleek uit onze analyses dat de bestaande criteria om geheugenstoornissen bij hiv-geïnfecteerden vast te stellen overgevoelig zijn en leiden tot overdiagnose van geheugenstoornissen. We hebben een andere, meer accurate, methode onderzocht. Deze methode (multivariate normative comparison) maakt het mogelijk om het cognitieve profiel van elk van de hiv-geïnfecteerde deelnemers te vergelijken met het cognitieve profiel van de hele controlegroep (dus alle hiv-negatieve deelnemers) tezamen. Door het gehele profiel te vergelijken met dat van een goed gelijkende controlegroep (in plaats van losse geheugentests te vergelijken met een vastgestelde norm) is de kans op onterecht afwijkende uitslagen veel kleiner. Volgens deze methode functioneert 17 procent van de hiv-geïnfecteerden iets beneden het niveau van de hiv-ongeïnfecteerde controlegroep. De gevonden verschillen in het functioneren van de hersenen zijn echter klein. Risicofactoren voor een verlaagd functioneren van het geheugen omvatten doorgemaakte immuundeficiëntie, vasculaire/metabole factoren, psychiatrische comorbiditeit, en cannabis gebruik (10).

 

Wie loopt risico, en wat kunnen we doen om dit tegen te gaan

Kortom, wij vonden een hogere prevalentie van een aantal uiteenlopende ouderdomsziekten bij mensen met hiv vergeleken met controles met een vergelijkbare gedragsmatige en socio-demografische achtergrond. Wij vonden echter dat bepaalde risicofactoren, zoals het roken van sigaretten, hypertensie, een verhoogd cholesterol of meer algemeen dyslipidemie, meer voorkwamen in de groep met hiv. Het meer vóórkomen van ouderdomsziekten kon voor een groot deel en in grotere mate dan voorheen gedacht werd verklaard kon worden door deze factoren. Een gerichte aanpak van deze factoren zal gunstig kunnen bijdragen aan de preventie en behandeling van ouderdomsziekten.

Daarnaast bleek dat de subgroep binnen de hiv-populatie die in het verleden ernstige hiv-ziekte had doorgemaakt een verhoogde kans had op het hebben van ouderdomsziekten en aandoeningen. In de groep met doorgemaakte immuundeficiëntie vonden wij een groter aantal ouderdomsziekten, een verhoogde vaatstijfheid, meer lever fibrose, progressie van nierfunctiestoornissen, en geheugenstoornissen. Mensen met hiv die in het verleden ernstige (complicaties van) hiv-gerelateerde ziekte hadden doorgemaakt, zoals aids, vaak gepaard gaand met gewichtsverlies, hadden een gemiddeld lagere botdichtheid. Historisch ondergewicht was ook een risicofactor voor frailty en prefrailty.

Ernstige hiv-ziekte, gepaard gaande met immuundeficiëntie, aids, en/of ernstig gewichtsverlies, is doorgaans het gevolg van het langdurig onbehandeld of onvoldoende effectief behandeld zijn van een hiv-infectie. In onze studie is dit in een deel van de populatie het gevolg van het feit dat zij geïnfecteerd waren voor het beschikbaar komen van effectieve antiretrovirale combinatietherapie in 1996. Ook veranderende richtlijnen spelen een rol; sinds 2015 schrijven alle richtlijnen behandeling van hiv direct na diagnose en onafhankelijk van de mate van immuundeficientie voor. Helaas is ook nu nog 52 procent van hiv-diagnoses in Nederland een late diagnose, dat wil zeggen met een CD4 getal onder de 350 of een aidsdiagnose (1). Zo vroeg mogelijk diagnosticeren en behandelen is essentieel, niet alleen om aids en overdracht van het virus te voorkomen, maar ook om de kans op ouderdomsziekten op latere leeftijd te helpen verlagen (1).

 

Meer lezen?

 

Referenties

  1. van Sighem A, Boender TS, Wit FWNM, Smit C, Matser A, Reiss P. Monitoring Report 2016. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection in the Netherlands. 2016. www.hiv-monitoring.nl
  2. Agehiv | Studie naar veroudering en bijkomende ziekten onder mensen mét en zonder hiv agehiv.nl
  3. Schouten J, Wit FW, Stolte IG, Kootstra NA, van der Valk M, Geerlings SE, et al. Cross-sectional comparison of the prevalence of age-associated comorbidities and their risk factors between HIV-infected and uninfected individuals: the AGEhIV cohort study. Clin Infect Dis. 2014 Dec 15;59(12):1787–97. doi.org/10.1093/cid/ciu701
  4. Kooij KW, Schouten J, Wit FWNM, van der Valk M, Kootstra NA, Stolte IG, et al. Difference in Aortic Stiffness Between Treated Middle-Aged HIV Type 1-Infected and Uninfected Individuals Largely Explained by Traditional Cardiovascular Risk Factors, With an Additional Contribution of Prior Advanced Immunodeficiency. J Acquir Immune Defic Syndr. 2016 Sep 1;73(1):55–62. journals.lww.com/jaids/Abstract/2016/09010/Difference_in_Aortic_Stiffness_Between_Treated.8.aspx
  5. Kooij KW, Wit FWNM, van Zoest RA, Schouten J, Kootstra NA, van Vugt M, et al. Liver fibrosis in HIV-infected individuals on long-term antiretroviral therapy: associated with immune activation, immunodeficiency and prior use of didanosine. AIDS. 2016 Jul 17;30(11):1771–80. http://journals.lww.com/aidsonline/Abstract/2016/07170/Liver_fibrosis_in_HIV_infected_individuals_on.11.aspx
  6. Kooij KW, Wit FWNM, Bisschop PH, Schouten J, Stolte IG, Prins M, et al. Low Bone Mineral Density in Patients With Well-Suppressed HIV Infection: Association With Body Weight, Smoking, and Prior Advanced HIV Disease. J Infect Dis. 2015 Feb 15;211(4):539–48. https://doi.org/10.1093/infdis/jiu499
  7. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):M146-156. https://doi.org/10.1093/gerona/56.3.M146
  8. Kooij KW, Wit FWNM, Schouten J, van der Valk M, Godfried MH, Stolte IG, et al. HIV infection is independently associated with frailty in middle-aged HIV type 1-infected individuals compared with similar but uninfected controls. AIDS. 2016 Jan;30(2):241–50. journals.lww.com/aidsonline/Fulltext/2016/01140/HIV_infection_is_independently_associated_with.10.aspx
  9. Kooij KW, Wit FWNM, van Zoest RA, Schouten J, van der Valk M, Stolte IG, et al. Frailty predicts all-cause mortality, hospital admission and falls in HIV-infected and uninfected middle-aged individuals. Presented at the 15th European AIDS Conference. Barcelona, Spain. 2015
  10. Schouten J, Su T, Wit FW, Kootstra NA, Caan MWA, Geurtsen GJ, et al. Determinants of reduced cognitive performance in HIV-1-infected middle-aged men on combination antiretroviral therapy. AIDS. 2016 Apr 24;30(7):1027–38. journals.lww.com/aidsonline/Abstract/2016/04240/Determinants_of_reduced_cognitive_performance_in.5.aspx

 

 

Delen

Alle SekSoa Magazine artikelen zijn terug te vinden in ons archief

Bekijk archief