Terug naar overzicht

Zijn huisartsen PrEPARED?

07/09/2018

Onderzoek

Auteur(s): Jan van Bergen, Huisarts en voorzitter NHG expertgroep seksuele gezondheid (www.sekshag.nl)

Redactioneel commentaar

In het onderzoek van Van Bellinghen et al naar kennis, mening en houding van Nederlandse huisartsen over PrEP in 2016 komt een gemengd beeld naar voren. Minder dan de helft van de responderende Nederlandse huisartsen wist toen wat PrEP was. Vaak werd PrEP verwisseld met PEP. In de Verenigde Staten waar de PrEP-discussie al 6 jaar eerder op gang kwam, wist in 2016 ook nog maar slechts 60% van de zorgverleners wat PREP was. Blijkbaar is het lastig hulpverleners prepminded te maken.1

Lastig aan vragenlijstonderzoek is, naast de beperkte representativiteit gegeven de onbekende selectiebias bij lage participatie , dat vooral intenties worden gemeten, en geen werkelijk gedrag. Tussen wat mensen zeggen en wat ze doen en tussen beleid en praktijk kan een wereld van verschil bestaan. Initieert de helft van de Nederlandse huisartsen inderdaad een PrEP gesprek en is diezelfde groep genegen om de hiv-preventiepil voor te schrijven nu er een richtlijn is? Hoe staat het met de ‘onderbuik gevoelens’ van hulpverleners, eigen normen, waarden en (voor-)oordelen die ‘evidence-based practice’ in de weg (kunnen) staan. Zo is 10% van de respondenten in dit onderzoek het geheel eens met de stelling dat personen die geen condooms willen gebruiken ook geen PREP moeten ontvangen.

Relevante en kostenbesparende interventie erkend

Het recente besluit van Minister Bruins om voor PrEP een vergoeding te regelen, is in navolging van het advies van de gezondheidsraad, een duidelijke erkenning van het feit dat PrEP  een belangrijke en kostenbesparende interventie is: zinnig voor het individu en zinnig voor de publieke gezondheid. Een noodzakelijke aanvulling op het interventiepakket op weg naar 0 nieuwe hiv-infecties. 

Maar het voorliggende besluit betekent ook, en opnieuw, uitstel van implementatie.  Internationaal wordt benadrukt dat het creëren van drempels voor PREP-gebruik betekent dat er onnodig meer mensen met een nieuwe hiv-infectie blijven bijkomen (en daardoor levenslange behandeling nodig hebben). Wachtlijsten voor PREP en 'deferred treatment' controlegroepen in de trials  laten zien dat er in deze wachttijd een aanzienlijk aantal mensen een hiv-infectie oploopt: de hiv-incidentie ligt in deze groep tussen de 3 tot zelfs 9% en de 'numbers needed to treat' om een hiv infectie te voorkomen zijn dan ook uitzonderlijk laag.  

Op dit moment gaat de internationale discussie daarom vooral over 'missed opportunities', over hoe drempels voor PREP-gebruik te slechten en hoe goede monitoring en begeleiding te realiseren.

Welke rol gaat de huisarts spelen bij PrEP?

Het besluit van de Minister om dit te beperken tot 6500 personen en dit te laten regelen via 5-7 GGD-en, waarbij nergens over de rol van de huisarts wordt gerept, lijkt een weinig voortvarende werkwijze om effectieve en brede toegang tot PrEP te realiseren. Bovendien moet het besluit nog aan de Kamer worden voorgelegd en wordt nog een uitvoeringstoets aan het RIVM gevraagd: meer uitstel. In dit bestuurlijk vacuüm dat al enige jaren bestaat, gebruiken goed geïnformeerde personen PrEP ‘informeel‘ of vragen aan hun huisarts hun te helpen bij de begeleiding (lab-testen) en/of bij het voorschrijven van deze middelen (op eigen kosten zonder vergoeding). Juist vanwege dit vacuüm, de risico's die dit met zich meebrengt en de verantwoordelijkheid van partijen om zinnige zorg voor individu en samenleving te leveren, zijn er in de regio's samenwerkingsverbanden tussen huisarts en GGD ontstaan om elkaar te informeren wie wat doet. Ervaringen die gebundeld worden door de Werkgroep ‘We are prepared: PrEP zorg in Nederland’ en waarvan we zeker moeten leren over do's en don'ts.

Actief ter sprake brengen van PrEP ook als patiënten hier niet om vragen

Het informeren door huisartsen van patiënten die vragen over PrEP hebben behoort tot de algemene basis huisartsenzorg en tot goed hulpverlenerschap. Hiertoe behoort dus ook het actief ter sprake van brengen bij patiënten die er niet zelf om vragen (omdat ze geen weet hebben van deze optie) maar er wel veel baat van kunnen hebben. Te denken valt aan  personen met een syfilisinfectie of mannen met een geconstateerde anale soa omdat deze indicatorziekten een aanzienlijke kans voorspellen op een hiv-infectie in het komende jaar  (zie figuur1). Naar mijn mening wordt het bewerkstellingen van deze kennis en benodigde houding onder huisartsen nog een hele opgave. Het vereist in ieder geval aanpassing van de huidige NHG huisartsenstandaard ‘het soa-consult’ aan de stand van wetenschap. Iets wat inmiddels bij het NHG is belegd.  

Figuur 1: kans op hiv na doorgemaakt hebben van anale soa of syfilis
Figuur 1: kans op hiv na doorgemaakt hebben van anale soa of syfilis

De NHG heeft inmiddels samen met Soa Aids Nederland het voortouw genomen om een kort informatiefilmpje over PREP te maken en te plaatsen op thuisarts.nl. Thuisarts.nl is het algemene  ‘mainstream’ informatiesysteem van huisartsen voor patiënten en trekt meer dan 1,6 miljoen unieke bezoekers per maand.  Voor meer informatie kunnen huisartsen en hun patiënten meer informatie vinden in en de PrEP site van Man tot Man, de website met informatie voor Mannen die seks hebben met Mannen.

Naast het goed informeren van patiënten met vragen over PrEP,  is er discussie over de rol van de huisarts bij voorschrijven en begeleiden van PrEP. Inmiddels heeft de NHG Expertgroep Seksuele gezondheid een duidelijk standpunt hierover ingenomen. 

De seksHAG ziet voor de geïnformeerde deskundige huisarts die de richtlijn ter hand neemt zeker ook een plaats voor het voorschrijven en begeleiding bij PREP. Er bestaat inmiddels een multidisciplinaire richtlijn die periodiek wordt herzien. Nascholingen voor huisartsen worden momenteel georganiseerd door de regionale GGD samen met  huisartsen van de seksHAG om informatie over PrEP uit te dragen. Vooralsnog ontbreken regelingen voor vergoedingen van de huisarts en voor de patiënt die PrEP via de huisarts voorgeschreven wil krijgen. Naast overleg van regionale huisartsvertegenwoordigingen met de regionale preferente ziektekostenverzekeraar, zal het verschil in vergoedingensysteem tussen huisarts en GGD, en de financiële drempels voor soa- en hiv-testen via de huisartsen,  om bredere inspanningen en nationaal beleid vragen. Alleen dan zal PrEP de mensen bereiken die deze hiv-preventiepil het meeste nodig hebben. Wordt vervolgd dus....


Bronnen

1Hurt  et al.  PrEParing Providers: The Next Challenge in Implementing Human Immunodeficiency Virus Preexposure Prophylaxis. SexTransm Dis;2018;7: 459-460

Meer lezen?

Delen

Alle SekSoa Magazine artikelen zijn terug te vinden in ons archief

Bekijk archief