Terug naar overzicht

PrEP in de eerstelijnszorg - van ‘nee, tenzij’ naar volmondig ja

15/05/2018

Praktijk

Auteur(s): Antony Oomen

Er is de laatste jaren in Nederland veel veranderd in het denken over de introductie van PrEP in de hiv-combinatiepreventie. Bestond er vijf jaar geleden nog veel scepsis, bijvoorbeeld onder huisartsen, inmiddels groeit, ook onder deze beroepsgroep, het draagvlak gestaag. Dit was goed te zien tijdens een voorlichtingsavond voor Amsterdamse huisartsen die de Huisarts Advies Groep Seksuele Gezondheid (seksHAG)[i] in samenwerking met de GGD en de Amsterdamse huisartsorganisaties ELAA en de AHV op 24 april belegde over het onderwerp PrEP in de eerstelijnszorg. De drukbezochte bijeenkomst vond plaats bij de Amsterdamse GGD. Er waren ruim vijftig huisartsen op afgekomen, die zich eensgezind bereidwillig toonden om in hun praktijk met PrEP aan de slag te gaan. Een overgrote meerderheid had al met een vraag naar PrEP te maken gehad in haar of zijn praktijk.

Er bestaat, zo bleek, behalve grote welwillendheid vooral ook behoefte aan kennis, of zoals een der aanwezigen het verwoordde, ‘een duwtje in de rug’.  Wat is goede PrEP-zorg, wie komt er voor PrEP in aanmerking en hoeveel tijd is ermee gemoeid om goede begeleiding te geven aan patiënten? Hoe zit het met de bijwerkingen of gevaar voor resistentie? Wat te vinden van risicocompensatie, de gevreesde toename van onbeschermde seks?

Een vijftal deskundigen liet over deze vraagstukken zijn licht schijnen: huisarts-hoogleraar Jan van Bergen (seksHAG, AMC,  Soa Aids Nederland), internist-infectioloog Elske Hoornenborg (GGD Amsterdam, AmPrEP-studie), arts-onderzoeker Bas Hulstein (GGD Amsterdam, InPrEP-programma), huisarts Rob Hermanussen (seksHAG, PrEPnu[ii]) en arts-activist Sebastiaan Verboeket (AIGHD, PrEPnu).

Nee, tenzij

In 2013 publiceerden de huisartsen Joan Boeke en Adrie Heijnen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde hun artikel ‘ Pre-expositie Profylaxe van hiv-infectie? Nee, tenzij.’ Hierin poogden zij zorgvuldig de voor- en nadelen af te wegen van de toepassing van PrEP en concludeerden: niet doen, tenzij. Zowel huisartsen als GGD-artsen en hiv-behandelaars kregen het advies ‘er niet aan te beginnen’ zolang er geen duidelijke richtlijn was. De auteurs vonden in 2013 nog maar een ‘matige’ bewijsvoering voor de effectiviteit van PrEP buiten de gecontroleerde omstandigheden van een wetenschappelijke studie. Het geconstateerde gebrek aan doelmatigheid lag vooral aan de gebrekkige therapietrouw van gebruikers[iii]. Mocht TDF/FTC als PrEP op de Nederlandse markt geïntroduceerd worden, stelden Heijnen en Boeke, dan zal ‘het voorschrijven ervan vanwege de noodzakelijke frequente controles geen huisartsentaak moeten worden.’ (Cursivering A.O.)

PrEP in de (huisarts)praktijk

Zoals gezegd, er is in vijf jaar veel veranderd. Er is nu allereerst veel meer wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit en toepasbaarheid van PrEP. In 2016 is de HIV Pre-expositie profylaxe (PrEP) richtlijn Nederland er gekomen en concludeerden onderzoekers van het Erasmus MC in The Lancet Infectious Diseases dat PrEP als hiv-preventie voor MSM in Nederland kosteneffectief is en na het verlopen van het patent op Truvada zelfs kostenbesparend zou worden. (Dit patent is medio 2017 inderdaad verlopen en tegenwoordig kosten 30 generieke pillen in de apotheek zo’n € 50, een ferme reductie t.o.v. de oorspronkelijke prijs van Truvada, die ruim € 550 bedroeg. A.O.)

En wie vandaag de website van Huisartsenpraktijk Heijnen bezoekt, leest meteen op de homepage deze tekst: ‘In het kader van de hiv-bestrijding biedt de praktijk ook begeleiding aan als er de wens bestaat om gebruik te maken van PrEP. […] Hiervoor worden ook recepten verstrekt.’ Alle reden voor een goed gesprek met Adrie Heijnen, over aids en hiv-medicatie, over seks en drugs, angst en veiligheid en vooral over PrEP-zorg bij de huisarts.

Op huisartsbezoek

We zijn vooral benieuwd welke ontwikkeling Heijnen heeft doorgemaakt in zijn denken over PrEP[iv]. Hij heeft een lange geschiedenis met hiv, zowel professioneel als privé. Zijn praktijk in hartje Amsterdam kent een grote patiëntengroep van mensen met hiv. Aan de aidscrisis heeft hij niet alleen veel patiënten, maar ook dierbare vrienden verloren. Een traumatische geschiedenis die hem nog altijd parten speelt, ook als het gaat over zijn opvattingen over hiv-preventie en –zorg. ‘Maar,’ zo benadrukt hij, ‘als professional schuif je je persoonlijke sentimenten en opvattingen terzijde, het belang van je patiënt gaat principieel voor.’

Van welke opvattingen en gevoelens heeft een huisarts zoal hinder, als hij over hiv-preventie nadenkt? ‘Ik heb zelf echt moeten wennen aan het idee dat je dure hiv-remmers - die wereldwijd bezien nog steeds schaars zijn – zou moeten geven aan hiv-negatieve mannen. De roep om PrEP leek bovendien vooral te komen uit de hoek van rijke witte Amerikaanse homo’s die geen condooms meer wilden gebruiken, dat hielp ook niet. Maar je moet niet vergeten, decennialang waren condooms het enige preventiemiddel dat we hadden, en dat ook nog eens uitzonderlijk goed werkte. Het succes van condooms is ongeëvenaard. Kom daar in de verslavingszorg, of bij hart- en vaatziekten, diabetes, noem maar op, maar eens om. Zo’n effectieve interventie, die bestaat nergens anders.’  

Voortschrijdend inzicht

Ook ten aanzien van condooms heeft de vaderlandse aidsbestrijding last gehad van vertragend voortschrijdend inzicht. Adrie Heijnen herinnert aan de aanvankelijke vijandigheid die in de vroege jaren ’80 bestond onder het toenmalige ‘aids-establishment’ tegen voorlichting geven over condooms. ‘Condooms aanraden? Schandelijk! Dat mocht niet, dat was verboden. Dat promootte neuken en dat moesten we van die preutse beleidmakers juist koste wat kost ontmoedigen.’ Heijnen heeft het over zijn tijd bij de Stichting Aanvullende Dienstverlening, een initiatief van een groep homoseksuele gezondheidswerkers in Amsterdam.

Op die aanvankelijk radicale afwijzing van condooms begin jaren ’80 volgden dogmatische maar succesvolle condoomcampagnes. Met het succes van de hiv-behandeling is daar de klad in gekomen, al is het condoomgebruik van homoseksuele mannen nog steeds verrassend hoog. Volgens Heijnen speelt er nog iets anders mee: ‘De aidscrisis bracht een grote solidariteit met zich mee binnen de homowereld. Met het goeddeels verdwijnen van de gay scene en het uitgaansleven is die verbondenheid flink verdampt. Men neemt in de scene nu veel minder verantwoordelijkheid voor elkaar dan vroeger, ook in sekscontacten.’ Destijds wilden mensen niet alleen zichzelf, maar ook hun sekspartners beschermen tegen hiv en soa’s, dat is nu echt anders. ‘In dit verband maak ik me wel wat zorgen om een bepaald soort peer pressure dat ik zie bij veel jonge homo’s. “Ik ben de enige die nog condooms gebruikt,” hoor je dan, of: “al mijn vrienden zitten al aan de PrEP.” Moet je nou echt ook alles doen wat je vrienden doen, vraag ik me dan weleens af.’

Minderheidsstress

Homomannen lijden net als andere personen uit de LHBT-gemeenschap vaak aan zogenoemde minderheidsstress. Negatieve oordelen van de omgeving (maar ook geïnternaliseerde homohaat), het (moeten) verbergen van je seksuele geaardheid, een verarmd sociaal leven en bijgevolg isolement - dit alles heeft enorme impact op zowel de geestelijke als de lichamelijke en seksuele gezondheid. Adrie Heijnen rekent het tot zijn taak hier als huisarts oog voor te hebben, zeker ook als patiënten bij hem komen voor PrEP. ‘Ik vind het vanzelfsprekend om ook naar dieperliggende oorzaken te kijken van risicogedrag en bijkomende problemen,’ vertelt hij.

Op de huisartsenbijeenkomst bij de GGD hield ook Sebastiaan Verboeket in een indrukwekkend confronterende presentatie zijn gehoor voor hoezeer veel homoseksuele mannen gevangen zitten in een vicieuze cirkel van isolement, behoefte aan contact en erkenning, seks, schaamte en angst voor hiv. PrEP zou die cyclus kunnen doorbreken, door het wegnemen van de angst, betoogde hij.

Angst voor hiv

De Nederlandse richtlijn voor PrEP hanteert een strikte, uiterst beperkte indicatiestelling voor PrEP: ‘MSM of transgenderpersonen die de afgelopen 6 maanden anale seks zonder condoom hadden met een mannelijke partner met onbekende hiv-status of met een bekend hiv-positieve partner die een (veronderstelde) detecteerbare virale load had; MSM of transgenderpersonen bij wie in de afgelopen 6 maanden een rectale soa gediagnosticeerd werd; MSM of transgenderpersonen aan wie in de afgelopen 6 maanden een Post-expositie profylaxe (PEP) kuur voorgeschreven werd. Ook de Gezondheidsraad bakent in haar advies aan de minister de toekomstige doelgroep voor PrEP af tot de hoog-risicogroep van MSM bij wie ‘van andere preventiestrategieën geen winst meer te verwachten valt.’

Angst voor hiv komt noch in de richtlijn, noch in het advies aan de minister voor als indicatie voor PrEP-gebruik. Toch zit na de aidsrampjaren de angst voor hiv er flink in onder homo’s, en juist dat angstgevoel brengt vaak meer risico’s met zich mee. Bovendien hebben jarenlange strenge preventiecampagnes deze angst juist uitgebuit - zo niet aangewakkerd - en daarbij schaamte en schuld geïntroduceerd ten aanzien van verlangen naar seks zónder condoom. Heijnen: ‘Ik ben zelf van een generatie die de vrije sekscultuur van voor de aidsepidemie heeft meegemaakt. Ik weet heel goed hoe het is om niet bang te hoeven zijn seks te hebben zonder condoom.’ Dit begrip voor het verlangen van jongere generaties naar eenzelfde vrije, uitbundige seksuele expressie, hoe vertaalt zich dat in een conversatie over PrEP?

Prudente empathie

Collega-huisarts Rob Hermanussen hield zijn gehoor voor dat de huisarts niet moet afwachten tot een van zijn patiënten over PrEP begint en dat hij regelmatig het onderwerp zelf aankaart. Hoe kijkt Adrie Heijnen hiernaar? ‘Uiteraard doe je dat. Mannen die soms of regelmatig onbeschermd seks hebben of die door hun angst voor hiv amper plezier kunnen beleven aan seks, die raad je aan PrEP te overwegen. Veel te vaak maak ik mee dat PrEP te laat komt.’ Zichtbaar ontstemd herinnert hij zich hoe een van zijn patiënten zich had aangemeld voor de AmPrEP-studie van het H-TEAM bij de Amsterdamse GGD, maar daar nul op rekest kreeg: ‘Bij de intake kreeg die jongen te horen dat hij niet aan de criteria voldeed. Een paar maanden later kwam hij hier met een acute hiv-infectie. Dat was niet nodig geweest. Elke vraag naar PrEP die je krijgt verdient een welwillende houding.’

Wie zouden er dan PrEP moeten krijgen? Schreef Heijnen in zijn artikel uit 2013 nog ‘Zeer waarschijnlijk zal er geen of een zeer beperkte indicatie zijn voor PrEP, ’ anno 2018 wordt elke patiënt die Adrie Heijnen bezoekt met het verzoek om PrEP serieus genomen.

Alle praktische informatie over PrEP voor jou vind je in ons PrEP dossier.


[i] De huisartsen-expertgroep seksHAG biedt op haar website huisartsen de mogelijkheid om experts vragen te stellen over seksuele gezondheidsvraagstukken; de vragen worden binnen enkele dagen beantwoord.  

[ii] De actiegroep PrEPnu voert sinds eind 2015 actie voor de beschikbaarheid van PrEP; de groep houdt zich voornamelijk bezig met het informeren van de LHBT-gemeenschap over veilig en verantwoord PrEP-gebruik

[iii] Juiste inname van de pillen vormt ook anno 2018 nog de achilleshiel is van PrEP. Mede daarom is goede begeleiding en controle vereist.

[iv] In 2017 schreef Adrie Heijnen in Medisch Contact zijn artikel ‘ PrEP is kansrijk in hiv-aanpak’, waarin hij al blijk gaf inmiddels een enthousiast pleitbezorger te zijn geworden van PrEP-gebruik. Met PrEP, zo schrijft hij, ‘kunnen jonge MSM een periode in hun leven waarin ze meer risico lopen op een hiv-infectie met PrEP ‘ongeschonden’ doorkomen.’

Delen

Alle SekSoa Magazine artikelen zijn terug te vinden in ons archief

Bekijk archief