Terug naar overzicht

Orale seks en seksueel overdraagbare aandoeningen

06/09/2012

Onderzoek
Primair ulcus, syfilis
Snail trails (syfilis)
Mucosale plaques (syfilis)
Condyloma acuminatum
Gonorroe pharynx
Tabel 1: Manier van overdracht van orale soa * = Alleen bij contact van besmet vocht of bloed met beschadigd slijmvlies

Veel mensen hebben orale seks. In de studie Seksuele gezondheid in Nederland 2006 meldt 37 en 33 procent vaak of altijd passief of actief orale seks te hebben (In Seksuele gezondheid in Nederland 2009 en 2011 werden geen gegevens over orale seks gepubliceerd). Eén op de acht, respectievelijk een op de zeven volwassen Nederlanders heeft nooit actief of passief orale seks.

Jongeren zijn gemiddeld 17 jaar wanneer ze het voor het eerst orale seks hebben. Bij tweederde van de jongeren maakt orale seks vervolgens deel uit van het “standaardrepertoire”. De eerste keer orale seks vindt daarmee gemiddeld iets later plaats dan de eerste keer geslachtsgemeenschap op 16,7 jaar 1. Ruim driekwart van de jongeren die met hun laatste partner wel eens pijpte, gebruikte hierbij nooit een condoom. Een op de tien jongeren gaf aan altijd een condoom te gebruiken bij pijpen.
Veel mensen hebben dus orale seks, het merendeel onbeschermd. Het is dan ook belangrijk dat er tijdens het soaconsult gevraagd wordt naar orale seks, zodat vervolgens voorlichting gegeven kan worden en bij risicogroepen gericht onderzoek kan worden gedaan. In de meeste huidige richtlijnen wordt echter nauwelijks aandacht besteed aan orofaryngeale soa en orale seks. In dit artikel proberen wij meer inzicht te geven in orale seks, soa’s die hierbij kunnen worden overgedragen, preventieve maatregelen en de behandeling van orale soa’s.

Transmissieroute Orale seks is een transmissieroute voor organismen die infecties kunnen geven van de bovenste luchtwegen, van het maagdarmkanaal en van de geslachtsorganen. In dit artikel gaan we in op orale seks en soa’s. Naast de soa big five (chlamydia, gonorroe, hiv, hepatitis B en syfilis) kunnen onder andere herpes genitalis en humaan papilloma virus (HPV, verwekker van condylomata accuminata en anuscarcinoom) worden overgedragen.

Niet alles is bekend over de manier waarop soa’s via orale seks worden overgedragen. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de huidige aannames.

HIV Op dit moment wordt geadviseerd om bij orale seks te voorkomen dat er sperma of (menstruatie-)bloed in de mond komt. 16 Een onderzoeksreview uit 2008 15 laat zien dat, hoewel er niet veel onderzoeksgegevens over dit onderwerp zijn, er geen reden is om van dit advies af te wijken.

Bij dragers kan hiv worden gevonden in speeksel, voorvocht en sperma. Het oraal slijmvlies heeft echter een goede barrièrefunctie en waarschijnlijk bevat speeksel hiv-remmende factoren. Bij een gestoorde barrièrefunctie van het slijmvlies, bijvoorbeeld door aften, wondjes, andere soa zoals gonorroe of syfilis, ontstekingen van tandvlees of wortelkanaal, zeker in combinatie met contact met genitale wondjes lijkt er wel sprake van een iets verhoogde besmettingskans. 6, 7

Chlamydia Over orofaryngeale chlamydia is heel weinig bekend. Hoogstwaarschijnlijk verloopt het overgrote merendeel van de infecties volledig asymptomatisch. Over het spontaan klaren van de infectie is evenmin veel bekend. In de diverse richtlijnen wordt vrijwel niet ingegaan op orofaryngeale chlamydia.

Op soapoli’s wordt niet routinematig op chlamydia gecontroleerd, hoewel sommige laboratoria tegelijkertijd met de PCR gonorroe ook chlamydia bepalen. Onderzoek op soapoli’s liet zien dat bij vrouwelijke bezoekers met een chlamydia-infectie 3,4 procent ook een orofaryngeale chlamydia-infectie heeft, bij 0,8 procent werd chlamydia alleen in de orofarynx gevonden. Voor mannen die seks hebben met mannen (MSM) zijn deze cijfers 4,1 en 1,6 procent. 17
In de literatuur worden enkele gevallen van orofaryngeale lymfogranuloma venereum (LGV) beschreven. Dit lijkt echter een zeer zeldzame manifestatie te zijn van LGV. 21

Gonorroe Gonorroe in de pharynx verloopt bij 79 procent asymptomatisch, 15 procent heeft een pijnlijke keelontsteking en 5 procent heeft een purulente tonsillitis of lymfadenopathie. 18 Een infectie van de pharynx kan leiden tot gedissemineerde infectie. Infectie van de keel is self-limiting en wordt waarschijnlijk na enkele weken, maar vrijwel altijd binnen een jaar geklaard. Bij orale seks wordt gonorroe gemakkelijk overgedragen op de partner.
Orofaryngeale gonorroe komt veel voor. Op de soapoli’s heeft 32 procent van de MSM met gonorroe elders, tevens een infectie van de orofarynx, 16 procent heeft alleen een infectie van de orofarynx. Bij de vrouwelijke bezoekers is bij 24 procent van de gonorroe-infecties elders, tevens de orofarynx geïnfecteerd, bij 11 procent is alleen de orofarynx geïnfecteerd. Voor mannen die seks hebben met vrouwen zijn deze cijfers niet bekend. 17

Syfilis Syfilis wordt uitsluitend overgedragen bij contact met actieve huid- of slijmvlieslaesies, die bij orale seks bij een primair syfilis-ulcus of een wondje ontstaan tijdens orale seks van een persoon met infectieuze syfilis (stadium I of II). Syfilis wordt normaliter niet overgedragen door middel van sperma of vaginaal vocht. 8, 9 Uitzondering hierop vormen primaire ulcera intraurethraal of intravaginaal, waarbij het excreet wel besmettelijk kan worden.
Geschat wordt dat het primaire ulcus, en daarmee de besmetting, zich in vier procent in de mondkeelholte manifesteert. Het tweede stadium van syfilis kan zich eveneens in de mondholte uiten via typische slijmvliesafwijkingen in de vorm van zeer besmettelijke mucosale plaques (“syfiliden”), die kunnen samenvloeien tot zogenaamde “snail trails”.

Herpes Om herpes over te dragen zijn (voorgaande) symptomen zeker niet noodzakelijk. Tenminste 70 procent van de populatie verspreidt minimaal een keer per maand het virus in besmettelijke hoeveelheid (meestal HSV type I), zonder hiervan last te hebben. Het gebruik van een condoom kan de kans op besmetting aanzienlijk verminderen. 10

HPV HPV wordt in geïnfecteerde huid en slijmvliezen vermenigvuldigd en uitgescheiden. Er hoeven hierbij geen afwijkingen zichtbaar te zijn, sterker nog, de meeste mensen zijn drager zonder symptomen. HPV kan bij een niet geïnfecteerde persoon niet zomaar aan de huid of slijmvliezen binden om een infectie te veroorzaken. Infectie kan alleen ontstaan na binding van HPV aan de basale membraan. Een microscopische beschadiging kan voldoende zijn voor HPV om de basale membraan te bereiken. 14
HPV-infectie kan in de mond en keel leiden tot condylomata acuminata (genitale wratten), maligniteiten en Recurrent Respiratory Papillomatosis. 12
Mogelijk is een kwart van de maligniteiten in de mond en keel geassocieerd met HPV-infectie. HPV-geassocieerde kanker in dit gebied wordt meestal gevonden in de tonsillen (amandelen) of tongbasis. 11, 13 Er wordt aangenomen dat maligne HPV-types minder snel geklaard worden in de mondkeelholte bij mensen met hiv, net als bij HPV-infectie van de anus. Mensen met hiv zouden hierdoor wellicht een groter risico hebben op keelkanker. In de praktijk wordt dit echter nog niet duidelijk gezien. De GGD Amsterdam heeft momenteel een studie lopen naar de persistentie van HPV in de keel en mondholte bij HIV-positieve en -negatieve homomannen. (13, mondelinge informatie)

Recurrent respiratory papillomatosis (RRP) is een zeer zeldzame aandoening waarbij wratten in de luchtwegen obstructie of heesheid veroorzaken. RRP komt meestal bij kinderen voor, na overdracht van HPV tijdens de bevalling, maar kan ook bij volwassenen optreden.

Diagnostiek Screening op orale soa’s wordt vooralsnog alleen voor gonorroe en alleen bij risicogroepen geadviseerd. Risicogroepen zijn mannen die seks hebben met mannen, mensen die de voorafgaande maanden meer dan drie sekspartners hebben gehad, uit een soa-endemisch gebied komen of seksueel contact tegen betaling hebben dan wel mensen die een partner hebben uit een van deze groepen. Voor screening op chlamydia is momenteel nog onvoldoende bewijs. Vooralsnog wordt dit om die reden met name in onderzoeksverband gedaan.

Gonorroe PCR/NAAT is de gouden standaard voor diagnostiek van gonorroe in de mondkeelholte. Sommige laboratoria gebruiken PCR met een lage specificiteit maar met een hoge sensitiviteit en bevestigen daarna positieve PCR middels een kweek. Een vals positieve PCR berust dan meestal op het commensale, onschadelijke Neisseria-species in de mond-keelholte.

Chlamydia PCR-onderzoek is de gouden standaard voor diagnostiek van orofaryngeale chlamydia. Over het nut van testen bestaat nog onduidelijkheid. Hoewel voor definitieve uitspraken hierover nog meer onderzoek nodig is, adviseren internationale richtlijnen om bij hoogrisicogroepen, met name MSM, diagnostiek te verrichten als oraal seksueel contact wordt gerapporteerd. 17, 18, 19

Syfilis Donkerveld microscopie is niet geschikt bij de verdenking op syfilis bij een ulcus in de mondholte vanwege de vele commensale spirocheten in de mondkeelholte. PCR is wel geschikt. PCR kan ook gebruikt worden wanneer aan herpes wordt gedacht.

HPV Diagnostiek naar HPV-infectie in de mond gebeurt met behulp van PCR en wordt op dit moment alleen in het kader van onderzoek verricht.

Therapie In de huidige richtlijnen wordt weinig gezegd over therapie van orale soa. In het algemeen wordt aangenomen dat orale soa goed reageren op de gebruikelijke therapie voor de desbetreffende soa. 9

Preventie Overdracht van gonorroe, syfilis en chlamydia kan voorkomen worden door het gebruik van condooms en beflapjes. Veel mensen met wisselende contacten kiezen er echter voor het risico op besmetting voor lief te nemen en zich regelmatig te laten screenen.
Preventie van hiv-overdracht begint bij een goede mondhygiëne en het daarmee voorkomen van ontstekingen in de mondkeelholte. Wij zijn van mening dat pijpen zonder klaarkomen in de mond geen reële kans op hiv-overdracht geeft. Mocht de wens bestaan bij orale seks wel klaar te komen in de mond of om te beffen tijdens de menstruatie, dan moeten condooms of beflapjes worden gebruikt, net als bij beschadigingen aan het mondslijmvlies of de genitalia.

HPV-vaccinatie van niet-seksueel actieve jongeren zou in de toekomst een daling van HPV-gerelateerde pathologie in de mondholte kunnen laten zien. Bij mensen die aan oro-anaal contact doen, wordt hepatitis A-vaccinatie aanbevolen.

  1. Bakker F, Vanweesenbeeck I. Seksuele gezondheid in Nederland 2006. Eburon, Delft. 2006
  2. De Graaf H, Meijer S, Poelman J, Vanweesenbeeck I. Seks onder je 25e, seksuele gezondheid van jongeren in Nederland anno 2005. Eburon, Delft. 2005
  3. Azough R, Poelman J, Meijer S. Jongeren, seks en Islam, een verkenning onder jongeren van Marokkaanse en Turkse afkomst. Soa Aids Nederland, Amsterdam. 2007
  4. Kinghorn, G. Pharyngeal gonorrhoea: a silent cause for concern. Sex transm Infect, 2010 Nov;86(6):413-4
  5. Saini R, Saini S, Sharma S. Oral sex, oral health and orogenital infections. J Global Infect Dis [serial online] 2010 [cited 2012 Apr 21];2:57-62. Available from: http://www.jgid.org/text.asp?2010/2/1/57/59252

  6. Pre-ejaculatory fluid as potential vector for sexual transmission of HIV-1. Pudney J, Oneta M, Mayer K, Seage G 3rd, Anderson D.Lancet. 1992 Dec 12;340(8833):1470. No abstract available.
  7. Campo J, Perea MA, del Romero J, Cano J, Hernando V, Bascones A. Oral transmission of HIV, reality or fiction? An update Oral Dis. 2006;12:219–228.
  8. The mouth: a gateway or a trap for HIV? Malamud D, Wahl SM. AIDS. 2010 Jan 2;24(1):5-16
  9. The reappearance of a forgotten disease in the oral cavity: syphilis. Viñals-Iglesias H, Chimenos-Küstner E. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Sep 1;14(9):e416-20
  10. NVDV richtlijn (nieuwe, concept richtlijn?)
  11. Asymptomatic shedding of herpes simplex virus (HSV) in the oral cavity.Miller CS, Danaher RJ. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Jan; 105(1):43-50
  12. Syrjänen S.The role of human papillomavirus infection in head and neck cancers.Ann Oncol. 2010 Oct; 21 Suppl 7:vii243-5
  13. Palefsky JM. Human papillomavirus-related disease in men: not just a women’s issue. J Adolesc Health. 2010 Apr;46(4 Suppl):S12-9.
  14. Moscicki AB, Palefsky JM. Human papillomavirus in men: an update. J Low Genit Tract Dis. 2011 Jul;15(3):231-4.
  15. Schiller JT, Day PM, Kines RC. Current understanding of the mechanism of HPV infection. Gynecol Oncol. 2010 Jun;118(1 Suppl):S12-7.
  16. Baggaley RF, White RG, Boily M. Systematic review of orogenital HIV-1 transmission probabilities. Int J Epid 2008;37:1255-1265
  17. http://www.soaaids.nl/veilig_vrijen

  18. Koedijk FDH et al. Screening multiple anatomic sites for gonorrhoea and chlamydia in high-risk groups evaluating national STI surveillance data from 2006 to 2009. 2012 Int J STD AIDS, in press
  19. Ballini A. Transmission of Nonviral Sexually Transmitted Infections and Oral Sex. J Sex Med. 2012 Feb;9(2):372-8420
  20. Peters RPH. Evaluation of sexual history-based screening of anatomic sites for chlamydia trachomatis and neisseria gonorrhoeae infection in men having sex with men in routine practice, BMC infectious Diseases 2011, 11:203
  21. Peterman T. The changing epidemiology of syfilis, Sexually transmitted diseases, October supplement 2005, Vol 32, no 10, p S4-S10
  22. Dosekun O, C1 Lymfogranuloma venereum: four casus in men having sex with men, Sex Transm Infect 2012;88:A9
Delen

Alle SekSoa Magazine artikelen zijn terug te vinden in ons archief

Bekijk archief