Terug naar overzicht

Mycoplasma genitalium: Test bij aanhoudende klachten, niet bij asymptomaten

18/09/2018

Praktijk

Auteur(s): Jan van Bergen

Inleiding

Er is veel onduidelijkheid over wat artsen nu moeten doen met betrekking tot infecties met Mycoplasma genitalium (Mg). Dit terwijl hier wel grote behoefte aan is door nieuwe inzichten en het feit dat microbiologische laboratoria de test soms al opnemen in hun standaard soa-pakket. Onlangs verscheen er in Huisarts en Wetenschap een nascholingsartikel over de rol van dit ‘nieuwe’ micro-organisme in het spectrum van seksueel overdraagbare aandoeningen.1  De aanbevelingen over aanvullende Mg-diagnostiek bij klachten zijn zeer welkom en in lijn met voortschrijdend inzicht en de internationale communis opinio. De auteurs spreken zich daarbij  niet duidelijk genoeg uit over het nut van testen op Mg bij asymptomatische personen. Ongericht testen en/of screenen op Mg kan schade veroorzaken, daarom is terughoudendheid belangrijk. Het testen op Mg als er geen klachten zijn, is zelfs ongewenst.

Testen op Mg bij  klachten   

Inmiddels is er geen twijfel meer dat Mg geassocieerd is met uretritis. Bij mannen was al bekend dat in meer dan de helft van de gevallen van urethritis er geen infectie met chlamydia en/of gonorroe wordt gevonden en andere pathogenen waaronder Mg een rol spelen. Bij persisterende urethritis is deze associatie met Mg nog sterker. Een analyse uit 2015 vond een Odds ratio van zelfs 26 voor het vinden van een Mg infectie bij mannen met persisterende uretritis.3  Een recente meta-analyse ondersteunt ook de hypothese dat Mg betrokken kan zijn bij PID.4  Aanvullende diagnostiek op Mg bij persisterende klachten bij urethritis, cervicitis en PID heeft dan ook zeker een plek. Een groot probleem is de snel stijgende macrolide resistentie mede door onder behandeling van (meeliftende) Mg-infecties met de gangbare 1 gram azithromycine behandeling bij Chlamydia-infecties en bij urethritis. Mg behandeling behoeft een langere kuur van 5 dagen (1e dag 500 mgr, daarna 4 dagen 250 mgr). Bij therapie falen en/of  resistentie is Moxifloxacine aangewezen (400 mgr 7-10 dagen). Helaas is resistentiebepaling Mg in de meeste labs nog niet mogelijk. Er is een noodzaak van een test-of-cure want Mg dreigt de nieuwe ‘super-bug’ te worden. Partnerbehandeling of partnerdiagnostiek is aangewezen om re-infectie bij de symptomatische partner te voorkomen.

Testen bij asymptomatische personen doet ‘more harm than good

Met betrekking tot testen op Mg bij asymptomatische personen, bijvoorbeeld tijdens een verzoek tot een soa-test als ‘check-up’ is het kosten-baten plaatje echter heel anders.

Er is geen bewijs aan de kant van de ‘benefits’ van actieve opsporing: het natuurlijk beloop is onduidelijk; het overgrote merendeel van de infecties met Mg verloopt zonder klachten; het complicatie-risico is laag, en de (kost-)effectiviteit van screening op Mg is onbekend en naar verwachting ongunstig. Aan de kant van de ‘harms’  valt er meer te melden en introduceert het actief gaan zoeken naar asymptomatische infecties ernstige over-diagnostiek en over-diagnose, wat leidt tot veel overbehandeling bij index en partners en een aanzienlijke versnelling van de antibiotica-resistentie bewerkstelligt met voorspelbare schade aan individuele en publieke gezondheid. En dan hebben we het nog niet over de financiële kosten voor patiënt en maatschappij, de onrust die opgespoorde asymptomatische Mg-infecties in de relatie kunnen  bewerkstelligen en de onduidelijkheid hoe de aanwezigheid van deze infectie door patiënt en partner(s) (en door de huisarts) geduid ‘moet’ worden.  

“ Moet alles wat kan..?” De Nederlandse huisartsen en public health artsen staan voor zinnige, evidence based diagnostiek en bepleiten  een terughoudend antibioticabeleid. artsen moeten zich dan ook zeker niet laten verleiden tot een ongevraagd en ongewenst aanbod aan soa-diagnostiek door laboratoria ook al is dat middels huidige amplificatietechnieken  makkelijk te realiseren (en een eenvoudige bron van inkomsten voor het lab). Vooralsnog niet doen dus! Ook een recente publicatie in het gezaghebbende tijdschrift The Lancet stelt ronduit dat testen van asymptomaten op Mg afgeraden moet worden.5

Beslisboom klinische syndromen

Dat laat onverlet dat aanpassingen aan het diagnostisch en therapeutisch handelen bij urethritis en PID gewenst is. Testen bij persisterende klachten en bij het vaststellen van een Mg-infectie een vijfdaagse azithromycine kuur is een optie. 1,2  Een andere optie om te overwegen is om bij klachten van urethritis en PID naast de initiële soa-diagnostiek ook direct Mg-diagnostiek in te zetten. Idealiter gaat het testen op Mg gepaard met resistentiebepaling, iets dat helaas alleen in onderzoek setting voorhanden is. Qua medicatie zijn er nog alternatieven te exploreren zoals herintroductie van doxycycline als 1e keus behandeling bij urethritis en bij Chlamydia-infecties.  Ook al is doxycycline minder effectief voor Mg, dit introduceert geen Mg-macroliden resistentie en heeft voordelen zoals betere effectiviteit bij anale Chlamydia infecties. Naast een vijfdaagse kuur voor Mg met lager gedoseerde azithromycine zoals voorgesteld in het nascholingsartikel kan ook worden overwogen een korter durende kuur en dan hoger gedoseerd (Azithromycine 1 gram op dag 1 en daarna 2 dagen 500 mgr), iets dat onze Engelse collega’s adviseren in hun net geactualiseerde richtlijn over Mg. Overigens zijn zowel nationale als internationale richtlijnen over soa  - zoals deze UK BASHH richtlijn Mg – te vinden  op de professionele site van Soa Aids Nederland. Ook is daar de Multidisciplinaire richtlijn 2018 te downloaden, waarin een addendum Mg bespreekt met een addendum over Mg.

Conclusie

Mg is een seksueel overdraagbaar micro-organisme, maar de mate van pathogeniteit is vooralsnog onduidelijk. Bij aanhoudende klachten van uretritis en PID, is Mg-diagnostiek aangewezen. Ongericht testen op Mg bij mensen zonder symptomen is nadrukkelijk af te raden om onnodige schade door over diagnostiek en overbehandeling te voorkomen. Niet voor niets geldt in de geneeskunde ‘primum non nocere’.  Levende richtlijnen,  die tijdig aan de actualiteit van wetenschappelijke inzichten worden aangepast zijn daartoe een randvoorwaarde.  NHG: de herziene standaarden Soa en PID worden dan ook node gemist…

*Dit artikel is een bewerking van het commentaar in Huisarts en Wetenschap Oktober 2018.


  1. H. Berkout, M. van der Wel: mycoplasma genitalium, een nieuwe soa? Huisarts en wetenschap augustus 2018
  2. H. De Vries, A van Dam et al. Seksueel Overdraagbare Aandoeningen. Multi disciplinaire richtlijn. Herziening 2018.
  3. Jensen, J. and C. Bradshaw, Management of Mycoplasma genitalium infections – can we hit  a moving target? BMC Infectious Diseases, 2015. 15: p. 343.
  4. Lis, R., A. Rowhani-Rahbar, and L. Manhart, Mycoplasma genitalium infection and female  reproductive tract disease: A meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 2015. 61(3): p. 418- 9 426.
  5. Bradshaw, C.S., et al., Syndromic management of STIs and the threat of untreatable 22 Mycoplasma genitalium. Lancet Infect Dis, 2018. 18(3): p. 251-252

 

 

Delen

Alle SekSoa Magazine artikelen zijn terug te vinden in ons archief

Bekijk archief