Terug naar overzicht

Hiv is niet meer seksueel overdraagbaar bij adequate behandeling

06/02/2018

My default image Praktijk

Auteur(s): Marc van der Valk, internist-infectioloog in het AMC & DC klinieken Lairesse en voorzitter van de Nederlandse Vereniging HIV-Behandelaren (NVHB)

In 2008 waren de Zwitserse hiv-behandelaren de eersten die, op basis van toendertijd beschikbare biologische en epidemiologische data, stelden dat bij een goed onderdrukt HIV-RNA de kans om hiv seksueel over te dragen nihil is (1). In 2013 heeft de Nederlandse Vereniging van Hiv Behandelaren dit standpunt formeel onderschreven. De belangrijkste voorbehouden destijds waren dat het enkel gold voor monogame koppels en dat de data in geval van receptief anale seks zeer beperkt waren. Alhoewel in een een-op-eengesprek met de hiv-behandelaar dit voor vele patiënten geleid heeft tot een afname van angst om hun naasten te infecteren, zaten deze twee voorbehouden een praktische implementatie en brede publiekelijke boodschap in de weg.

Tien jaar later is het hoog tijd om, op basis van een aantal sinds 2008 verrichte onderzoeken, deze boodschap te simplificeren en te stellen dat onmeetbaar gelijk staat aan niet-infectieus (Undetectable = Untransmissable; U=U) of zoals de Hiv Vereniging Nederland stelt: Niet meetbaar= Niet overdraagbaar (N=N) (2).  

Diverse onderzoeken leveren bewijsvoering

In de HPTN 052-studie werden 1763 serodiscordante hetero- en MSM-koppels geïncludeerd die tot 2015 gevolgd zijn (3). Er werd gerandomiseerd tussen gelijk starten met hiv-behandeling, of om hiermee te wachten totdat de afweer dusdanig verlaagd was dat wachten niet meer mogelijk was volgens de destijds geldende hiv-behandelrichtlijnen. Op basis van een interim analyse in 2011 werd antiretrovirale therapie (ART) aan alle hiv-positieve deelnemers van de studie aangeboden. De totale follow-up duur van de hiv-negatieve partners was 8509 persoonjaren. In de studie zijn 78 mensen hiv-positief geworden. Van 72 stellen was phylogenetisch onderzoek mogelijk, waarmee vastgesteld kan worden of de stellen met hetzelfde virus geïnfecteerd waren (gelinkte infectie) of dat dit van een derde afkomstig was. Bij 8 stellen waar ART gestart was, bleek sprake van een gelinkte infectie. Bij 4 van de 8 vond infectie echter kort na starten van ART plaats en was de hoeveelheid HIV-RNA derhalve nog niet onmeetbaar laag. Bij de 4 andere stellen was er op het moment van infectie sprake van therapiefalen en derhalve een meetbare hoeveelheid HIV-RNA.

Ook in de PARTNER-studie, die in 2016 gepubliceerd is, zijn geen gelinkte hiv-transmissies beschreven (4). 1166 serodiscordante hetero- en MSM-koppels die aangaven condoomloze seks te hebben, werden prospectief gevolgd (340 homoseksuele koppels en 548 heteroseksuele koppels). Het belangrijkste inclusiecriterium was het hebben van een onmeetbaar HIV-RNA. De gemiddelde duur van behandeling met ART  was 10 jaar. Deze stellen hielden nauwgezet een dagboek bij en rapporteerden 58.000 onbeschermde seks-acts. Recent zijn de resultaten van de ‘Opposites attract’-studie gepresenteerd (5). Hierin werden 358 serodiscordante MSM-stellen gevolgd volgens dezelfde methodiek als bij de PARTNER-studie. Ook in deze studie werden geen gelinkte hiv-transmissies waargenomen. In bovenstaande studies samen zijn in totaal 3000 seksueel actieve serodiscordante koppels met onmeetbaar laag HIV-RNA vele jaren gevolgd. Ondanks 78.000 seks-acts is er niet één gelinkte hiv-infectie opgetreden.

Zo snel mogelijk starten met ART

De huidige hiv-behandelrichtijnen adviseren om zo snel mogelijk na hiv-diagnose te starten met ART.  In Nederland starten inmiddels nagenoeg alle gediagnosticeerde patiënten binnen 6 maanden na diagnose met medicatie (6). In de hiv-behandelcentra wordt enerzijds het gunstig effect van starten met ART op de individuele gezondheid benadrukt, maar anderzijds ook het afwezig zijn van het hiv-tranmissierisico, indien het HIV-1 RNA langer dan 6 maanden aaneen onmeetbaar laag is. Deze gecombineerde boodschap is essentieel om het zelfvertrouwen en zelfbewustzijn van mensen met hiv te vergroten en gevoelens van angst en schaamte weg te nemen. Het kan ook een belangrijke motivator van therapietrouw zijn, die nog steeds essentieel is voor het succes van hiv-behandeling.

Een soa is een aandoening die seksueel overgedragen kan worden. Ik hoop dat ik u heb kunnen overtuigen dat hiv, bij adequate virologische suppressie, niet meer aan deze definitie voldoet. Ik wens Soa Aids Nederland dan ook veel succes met het ontwikkelen van een nationale campagne waarin deze gedifferentieerde boodschap in hun voorlichtingsprogramma’s naar voren komt. Aangezien ook in Nederland nog steeds ruim een derde van de mensen met hiv te laat in zorg komt, met dientengevolge hoge morbiditeit en mortaliteit, zijn er nieuwe strategieën nodig om mensen ertoe te bewegen zich eerder te laten testen op hiv. Niet meetbaar = niet overdraagbaar zal hier een belangrijke rol in spelen.

Gebruikte bronnen

  1. Rodger JAMA. 2016 Jul 12;316(2):171-81. doi: 10.1001/jama.2016.5148
  2. www.hivvereniging.nl/n-is-n/statement
  3. Cohen ea NEJM 2016 375: 830
  4. Rodger JAMA. 2016 Jul 12;316(2):171-81. doi: 10.1001/jama.2016.5148.
  5. Bavinton B, Grinsztejn B, Phanuphak N, et al. HIV treatment prevents HIV transmission in male serodiscordant couples in Australia, Thailand and Brazil. 9th IAS Conference on HIV Science (IAS 2017), July 23-26, 2017, Paris. Abstract TUAC0506LB
  6. Stichting Hiv Monitoring rapport 2017

 

Redactioneel commentaar

U=U en positieve seksuele gezondheid
Bovenstaand artikel is een uiterst welkome bijdrage in Seksoa Magazine om aan professionals nog eens luid en duidelijk te laten horen waar we staan en wat N=N betekent in de hiv-bestrijding: Niet meetbaar = Niet overdraagbaar. Want daar bestaan helaas nog vele misverstanden over. Misverstanden die stigma en discriminatie blijven voeden. Discussies over ‘besmettelijkheid’ betreffen vaak niet alleen de vermeende biomedische infectieusiteit en kansen op microbiologische overdraagbaarheid, maar verglijden in een subtiel mijnenveld van schuld en schaamte, van morele superioriteit dan wel inferioriteit, van verantwoordelijken en onverantwoordelijken, van wij en zij. Barrières en communicatieproblemen die betrokken en zinnige zorg op maat in de weg staan.

Daarom is de boodschap U=U: Undetectable=Uninfectious zo belangrijk. En de fact-finding, de stand van de wetenschap, wordt door van der Valk uitermate helder beschreven. In 3 grote studies en 78.000 seks-acts werd geen enkele gelinkte hiv-infectie vastgesteld, ook niet als er andere soa’s in het spel waren. Een duidelijke boodschap dus waar ik het voor de volle 100% mee eens ben: verspreiding van hiv gebeurt niet door mensen die goed behandeld worden en die viraal onderdrukt zijn.

Deze boodschap uitdragen in individuele en publieke gezondheidszorg, in voorlichting, preventie en maatschappelijke bewustwording, is iets waar we nu met z’n allen voor staan. De dagelijkse praktijk is echter niet altijd eendimensionaal en van professionals en patiënten hoor ik vragen als:

  • Wat als in een ziekteperiode therapie-falen ontstaat of tijdens psychische decompensatie de therapietrouw te wensen overlaat, of er gestopt wordt met de behandeling en mensen buiten beeld raken?
  • Niet detecteerbaar betekent niet overdraagbaar. Maar pakweg 10% van mensen met hiv die in Nederland behandeld worden, zijn nog niet ondetecteerbaar of zijn opnieuw detecteerbaar geworden door therapie-falen.
  • Hoe lang of kort geleden moet of mag de laatste 'viral load test' zijn gedaan?
  • Bij ‘viral load sorting’ moet ik (kunnen) vertrouwen in de partner die zegt - of op zijn profiel schrijft - dat hij duurzaam viraal onderdrukt is.

Toch gaan al deze vragen eigenlijk over de vraag of iemand wel duurzaam ondetecteerbaar is, en niet over de feitelijke U=U-boodschap dat als iemand ondetecteerbaar is er dan geen seksuele overdracht plaatsvindt.

En als het virus dan inderdaad niet meetbaar is, betekent N=N dat er nooit hiv-overdracht kan plaatsvinden? Je hoort het de patiënt al vragen: “Dokter, is dat echt 100% zeker?” In wetenschappelijke termen wordt die zekerheid bepaald door de uiterste grens van het betrouwbaarheidsinterval. Die zal naarmate nog meer en nog langdurigere onderzoeken plaatsvinden nog dichter bij 0 komen. Ten tijde van de verwoede discussie rondom het Zwitsers standpunt werd er gerefereerd aan de casus van hiv-overdracht van iemand die ondetecteerbaar was (1). Bij PrEP kennen we de unieke casus van hiv-overdracht ondanks goede bloedspiegel (2). Het zijn inderdaad deze uitzonderingen die de regel bevestigen dat dit normaal dus NIET plaatsvindt (3). Maar 100% zekerheid in het leven bestaat niet. Om Scrabanek nog maar weer eens aan te halen: uiteindelijk is het leven zelf een fatale seksueel overdraagbare aandoening. Of zoals de hiv-autoriteit professor Fauci uit de VS, onlangs formuleerde: als je als wetenschapper over ‘verwaarloosbaar risico‘ praat schept dat nog steeds verwarring en onduidelijkheid, "from a practical standpoint, the risk is zero".

Punt van aandacht blijft: hoe komen we in Nederland naar 0 nieuwe hiv-infecties? De 3 grote studies die het U=U-standpunt onderbouwen, tonen geen transmissie van gelinkte hiv-infecties bij onderdrukt virus. In de HPTN-studie onder ruim 1700 discordante stellen werden wel 64 nieuwe hiv-infecties vastgesteld, die niet gelinkt waren aan de onmeetbare partner maar opgelopen in andere contacten. Dat is wel 4% van de stellen die met een onverwachte hiv-infectie te maken kregen. Voor hiv-preventie blijft maatwerk doorslaggevend. De verantwoordelijkheid voor eigen gezondheid vraagt een weloverwogen keuze uit het hiv combinatie-preventie pakket: condooms, regelmatig testen (test&treat), TASP, PEP en/of PrEP. De nieuwe plannen van RIVM en Soa Aids Nederland over de soa- en hiv- bestrijding staan onder meer beschreven in het nieuwe actieplan van RIVM. Naast infectieziektenbestrijding staat aandacht voor positieve seksuele gezondheid nadrukkelijker centraal. U=U is daarin een cruciale boodschap om uit te dragen. Om daarbij behulpzaam te zijn wordt het online dossier voor professionals Niet meetbaar is niet overdraagbaar voortdurend geactualiseerd. Als u opmerkingen, aanvullingen of ervaringen hebt die u kwijt wilt, laat het weten. De redactie verwelkomt kopij.

Auteur
Jan van Bergen, bijzonder hoogleraar hiv en soa UVA-AMC en programmaleider Soa Aids Nederland

Bronnen

  1. Stürmer M, Doerr HW, Berger A, Gute P. Is transmission of HIV-1 in non-viraemic serodiscordant couples possible? Antivir Ther 2008;13:729-32.
  2. E. Hoorneborg et al. Acquisition of wild-type HIV-1 infection in a patient on pre-exposure prophylaxis with high intracellular concentrations of tenofovir diphosphate: a case report. Lancet HIV 2017. 10.1016/s2352-3018(17)30132-7.
  3. www.soaaids.nl/nl/professionals/dossiers/niet-overdraagbaar-hiv en www.preventionaccess.org/faq
Delen

Alle SekSoa Magazine artikelen zijn terug te vinden in ons archief

Bekijk archief