Terug naar overzicht

Effectiviteit van condooms bij de preventie van soa

01/06/2007

Onderzoek

Hoe effectief zijn condooms? Hoe meten we de kwaliteit van het product en kunnen we betrouwbaar onderzoeken hoe ze precies beschermen tegen infecties bij daadwerkelijk seksueel contact? De auteur schetst enkele problemen bij onderzoek hiernaar en presenteert belangrijke resultaten van studies naar de doeltreffendheid van condooms bij bescherming tegen verschillende soa.

Inleiding Condoomgebruik is een belangrijke preventiestrategie binnen de soa-bestrijding. In 2000 bracht het Nationaal Instituut Gezondheid (NIH) van de Verenigde Staten een rapport uit met als conclusie: condooms zijn effectief in het voorkomen van hiv-transmissie bij zowel man als vrouw en verminderen het risico van infectie van gonorroe bij mannen. Er was te weinig evidence based informatie voor conclusies over de effectiviteit van het condoom bij de preventie van andere soa.1 Als gevolg van deze uitspraak zijn richtlijnen met betrekking tot soa-bestrijding aangepast. Maar meer onderzoek naar de effectiviteit van condooms bij soa-preventie was nodig. In 2004 werd opnieuw de stand van zaken opgemaakt, waarbij naar voren kwam dat condoomgebruik een statistisch significante bescherming biedt tegen verscheidene andere soa, zoals chlamydia, gonorroe, syfilis en genitale herpes.2

Onderzoek naar effectiviteit De definitie van effectiviteit van condooms, zoals gehan-teerd in het NIH-rapport luidt als volgt: ‘the level of protection against STDs (Sexually Transmitted Diseases) when condoms are used consistently en correctly.’.1 Effectiviteit omvat meer dan alleen werkzaamheid. Deze laatste betreft de bescherming onder ideale (laboratorium)omstandigheden en hangt allereerst af van het product (condoom) zelf. Effectiviteit (of doeltreffendheid) is afhankelijk van zowel het product als van het gebruik. Hoe meten we die?
Het ideale onderzoek naar de effectiviteit van condooms is een prospectief gerandomiseerd controleonderzoek met een voldoende omvang van de onderzoekspopulatie. Maar het is onethisch en daarom niet mogelijk om mensen bewust bloot te stellen aan soa zonder condoomgebruik. De volgende mogelijkheid bij evidence based onderzoek betreft het observationele prospectieve cohortonderzoek. Maar retrospectieve patiënt-controle en cross-sectionele prevalentiestudies zijn vaak minder duur en gemakkelijker te realiseren. Een probleem bij deze twee laatste methoden van onderzoek is de recall bias en selectie bias.

Zelfrapportage Omdat directe observatie en objectieve metingen van het gebruik van condooms niet mogelijk zijn, blijft elk onderzoek naar de doeltreffendheid van condooms afhankelijk van de zelfrapportage van de gebruiker. Dit kan fouten met zich mee brengen. Ook het type vraag is van invloed op de kwaliteit van het onderzoek. De optie wel, geen, soms gebruik van condooms is niet toereikend; het overslaan van de vraag naar consistent en correct gebruik van het condoom levert onvolledige en onbetrouwbare gegevens op. In een studie van Crosby komt naar voren dat 43% van de onderzoeks-populatie condooms omdoet na het starten van de seks en 15% doet het condoom af vóór het beëindigen.3

In een onderzoek kan overrapportage van condoomgebruik (sociaal wenselijke antwoorden) leiden tot een onderschatting van de effectiviteit. Uitkomstvariabelen van het onderzoek naar de doeltreffendheid van condooms kunnen zijn: specifieke soa-incidenties of een combinatie van twee of meer verschillende soa binnen de onderzoeksperiode. De diagnostiek zoals die geldt via landelijke richtlijnen moet worden opgevolgd om de kwaliteit van het testen en diagnosticeren te waarborgen.

Effectiviteit per soa Er bestaat per soa een diversiteit in transmissiekans, duur van besmettelijkheid, co-morbiditeit en klinische manifestaties. Verschillende factoren zijn van invloed op de transmissie van de infectie, waaronder de karakteristieken van het organisme, zoals de plaats van infectie en de besmettelijkheid. Ook de karakteristieken van de gastheer zijn van belang: immuniteit, genetische prepositie, co-infectie met hiv of andere soa, seksueel gedrag, behandeling van de geïnfecteerde (bijvoorbeeld combinatietherapie bij hiv). Ook de prevalentie van soa binnen een populatie is een belangrijk aspect.

Hiv In een meta-analysestudie uit 1999 is naar voren gekomen dat het gebruik van condooms een reductie van 85% geeft van de transmissie van hiv.5 In de tabel staan de kansen op een hiv-infectie indien éénmalig onbeschermd seksueel contact plaatsvindt.

Chlamydia, gonorroe en syfilis Een ejaculaat van een man met gonorroe bevat 6 miljoen levende bacteriën. Gonorroe is zeer infectieus. Vrouwen hebben na een één-malig contact een hogere kans op infectie met Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis dan mannen. Syfilis wordt vooral overgedragen door contact met infectieuze (vochtige) laesies. Uit verscheidene studies blijkt dat het condoom een goede bescherming biedt tegen deze drie bacteriële soa. Voor gonorroe is een reductie van 62% aangetoond. Bij het consistente en correcte gebruik van het condoom is er een significante reductie van de gecombineerde incidenties van chlamydia, gonorroe en syfilis.2 

Trichomoniasis Trichomoniasis wordt veroorzaakt door de protozoa Trichomonas vaginalis. Condooms bieden vrouwen hiertegen bescherming.2 

Genitale herpes Genitale herpes – infectie met herpes simplexvirus type 2 – (HSV-2) kan leiden tot een levenslange besmettelijk-heid. Overdracht vindt plaats door contact met geïnfecteerde genitale huid, slijmviezen, laesies(blaasjes) en geïnfecteerde vloeistoffen van laesies uit het anale-urogenitale gebied. De besmettelijkheid is het hoogst vlak voor, tijdens en na de symptomatische fase. ‘Virus shedding’ speelt een rol bij de verspreiding van het virus. Het virus bevindt zich op de huid of mucosale membranen, waardoor transmissie kan plaatsvinden.

Ook zonder actieve laesies of andere symptomen kan iemand het virus alsnog doorgeven aan de partner. De meerderheid van de besmettingen blijkt zelfs via asymptomatische dragers te verlopen.

Aangetoond is dat condoomgebruik vooral vrouwelijke partners van HSV-2 positieve mannen beschermt.6 Andersom is het moeilijker omdat wondjes bij de vrouw meer verspreid zijn. Het is raadzaam om geen seksuele contacten te hebben indien er zichtbare herpeslaesies zijn of in ieder geval een condoom te gebruiken.7 Het gebruik van condooms geeft een gedeeltelijke bescherming tegen een herpesinfectie.

Humaan papillomavirus (hpv) Infectie met HPV-type 16 en 18 kan leiden tot baarmoederhalskanker; type 6 en 11 veroorzaken genitale wratten. HPV wordt mogelijk ook doorgegeven bij correct en consistent condoomgebruik. Dit komt waarschijnlijk doordat het virus ook op plaatsen zit die niet bedekt worden door het condoom.

Uitkomsten van studies in het NIH-rapport1 en het infectieziektenbulletin van de WHO2 leiden niet tot eenduidige conclusies. Er lijkt een associatie te zijn tussen condoomgebruik en een hoger percentage van HPV-klaring en regressie van cervicale intraepitheliale neoplasie (CIN) bij de vrouw en regressie van HPV-geassocieerde laesies op de penis bij de man.2 Een recentere longitudinale studie laat zien dat consistent gebruik van condooms het risico van HPV-overdracht van man naar vrouw verlaagt. De incidentie van genitale HPV-infectie bij 100% condoomgebruik was 37.8 per 100 patiëntjaren at risk, in vergelijking met 89.3 per 100 patiëntjaren at risk, wanneer condooms in minder dan 5% van de situaties werden gebruikt. Dit geldt voor alle HPV-typen. Naast een mogelijke invoering van HPV-vaccinatie is condoompromotie daarom een goede strategie.8 

overwegingen De studies betreffen al-leen het onderzoek naar de effectiviteit van condooms voor mannen en vrouwen die geslachtsgemeenschap hebben gehad. Hoe is de effectiviteit van condooms bij anale en orale seks?
De literatuur beschrijft de effectiviteit van condoomgebruik bij verscheidene soa, maar waarom niet voor hepatitis-B?
Als theoretisch bezwaar kwam naar voren dat het promoten van condoomgebruik risicogedrag zou bevorderen. Uit onderzoek hiernaar blijkt dit echter niet het geval te zijn.9
Condoomgebruik is één manier van soa-preventie.10 Er zijn meerdere strategieën mogelijk in de soa- bestrijding.
conclusie De onderzoeken die hebben plaatsgevonden nadat het rapport van het NIH is verschenen, laten steeds meer bewijs zien dat condoomgebruik een statistisch significante bescherming biedt tegen soa voor zowel mannen als vrouwen. Dat geldt voor hiv-infectie, chlamydia, gonorroe, syfilis, genitale herpes en HPV-infectie. Correct gebruik van condooms is zeker zo belangrijk als het consistent gebruik ervan. Door het niet kunnen verrichten van een gerandomiseerd controleonderzoek (de studie van Wald uitgezonderd6) en het niet objectief kunnen meten van condoomgebruik en de afhankelijkheid van zelfrapportage hierbij, is het zeer moeilijk om de effectiviteit van condooms voor specifieke soa te beschrijven.
Hoewel condooms niet 100% bescherming bieden tegen soa, kan partiële bescherming al een substantiële reductie van de verspreiding binnen een populatie tot gevolg hebben.2 Het ‘mannelijke’ latexcondoom is, indien consistent en correct gebruikt een bewezen belangrijke peiler in de mondiale soa-bestrijding. Meer onderzoek naar de effectiviteit van condooms bij hepatitis-B en het gebruik bij andere seksuele technieken, zoals anale en orale seks is gewenst.

Onderzoeksvragen

Vragen die gebruikt kunnen worden en de validiteit van het onderzoek kunnen vergroten zijn:

  • Welk condoom heb je de afgelopen maand gebruikt gedurende elk seksueel contact (merk, type, eigenschappen (maat, materiaal)). Indien gebruikt, welk glijmiddel is gebruikt tijdens het seksueel contact?
  • Hoe vaak heb je seksueel contact gehad gedurende de afgelopen maand met een partner? Hoe vaak werd er geen condoom gebruikt gedurende de afgelopen maand?
  • Hoe vaak in de afgelopen maand werd een condoom aangebracht na het begin van de geslachtsgemeenschap? Hoe vaak werd het condoom afgedaan voor het einde van de geslachtsgemeenschap? Hoe vaak gleed het condoom af of scheurde het condoom voor het einde van de geslachtsgemeenschap?
  • Hoe vaak in de afgelopen maand heeft je seksuele partner een soa gehad? Welke soa was dit?
  • Heeft de seksuele partner andere seksuele contacten gehad in de afgelopen maand?2

Psa PSA is het prostaat specifieke antigeen in het semen van een man en is een valide maat voor het meten van condoomfalen en/of het verkeerd gebruiken. Het aantonen van PSA in postcoïtale vaginale monsters als biologische marker is ook een mogelijkheid voor het meten van de effectiviteit van condooms.4 

De bescherming van condooms Condooms voorkomen de verspreiding van soa voornamelijk door blootstelling aan pathogenen tegen te gaan. Indien het (latex) condoom consistent en correct, zonder afglijden of scheuren wordt gebruikt, bevat dit het voorvocht en ejaculaat en bedekt het eventuele zweertjes/wondjes op de penis en voorkomt zo het risico van het blootstellen aan pathogenen bij de vrouw. Andersom voorkomt het gebruik van het condoom de blootstelling van de mannelijke urethra en de penis aan het genitale vocht en mogelijk (afhankelijk van plaats) eventuele zweertjes/wondjes van de vrouw.

Ce-keurmerk Het ‘mannelijke’ latexcondoom is gemaakt van rubber. Een goed en betrouwbaar condoom heeft een CE-logo met eventueel de aanvulling EN600 of ISO4074.

Goedgekeurde condooms zijn zowel geschikt voor vaginale als voor anale seks. Omdat anale seks stroever is, wordt aangeraden daarbij extra veel glijmiddel te gebruiken. Dat voorkomt ook dat het condoom beschadigt.

  1. Workshop summary: Scientific Evidence on Condom Effectiveness for Sexually Transmitted Disease (STD) Prevention June 12-13,2000 Herndon, Virginia. National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Department of Health and Hu-man Services. July 2001.
  2. Holmes KK, Levine R, and Weaver M. Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections. Bulletin of the World health Organisation. June 2004; 82(6).
  3. Crosby RA, Sander SA, Yarber WL, et al. Condom errors and problems among college men. Sex Transm Dis 2002; 29(9):552-7.
  4. Lawson ML, Maculuso M, Bloom A, Hortin G, Ham-mond KR, Blackwell R. Objective markers of condom failure. Sex Transm Dis. 1998; 25(8): 427-32.
  5. Davis KR, Weller SC. The effectivenss of condoms in reducing heteroseksual transmission of HIV. Family planning prespectives 199; 31:272-9.
  6. Wald A, Langenberg AGM, Link K et al. Effect of condoms on reducing the transmission of herpes simplex virus 2 from men to women. JAMA 2001; 285:3100-06.
  7. LCI protocol herpes genitalis 2004.
  8. Winer RL, Hughes JP, Feng Q, O’Reilly S, Kiviat NB, Holmes KK, Koutsky LA. Condom use and the risk of genital human papilloma virus infection in young women. N Engl J Med 2006; 354 (25): 2645-54.
  9. Smoak ND, Scott-Sheldon LA, Johnson BT, Carey MP. Sexual risk reduction interventions do not inadvertently increase the overall frequency of sexual behavior: a meta-analyis of 174 studies with 116,735 participants. J Acquir Immune De.c Syndr 2006; 41:374-84.
  10. Steiner MJ, Cates W. Condoms and Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med 2006; 354(25): 2642-3.
Delen

Alle SekSoa Magazine artikelen zijn terug te vinden in ons archief

Bekijk archief