Hebben MSM het recht op een soa? Discussier mee over ontwikkelingen in hiv-preventie tijdens het Nationaal Congres!

Workshop 2.U
Terug naar overzicht

Een nieuw paradigma in de hiv-bestrijding. Condoomgebruik is niet het doel van hiv-preventie.

16/10/2018

Zie je wel: condoomgebruik neemt af! Dat is de teneur van een aantal recente publicaties met (impliciet of expliciet) het oordeel dat dit een slechte zaak is. Maar om veteraan in hiv-activisme Peter Staley te citeren: ‘Het doel is niet om zoveel mogelijk condooms om zoveel mogelijk pikken te krijgen. Het doel is om het aantal hiv-diagnoses te verminderen.’ Daarvoor zijn tegenwoordig meer keuzen voorhanden dan het condoom. Tijd voor een paradigmawisseling.

Praktijk

Auteur(s): Cor Blom, beleidsmedewerker Aidsfonds – Soa Aids Nederland

Meer PrEP, minder condooms in een gemeenschap meldt Medisch Contact1, naar aanleiding van onderzoek in Sidney en Melbourne, Australië. Niet in de kop, maar pas aan het einde van het artikel wordt vermeldt dat het aantal nieuwe hiv-diagnoses in beide steden is gedaald met respectievelijk 11 en 16 procent. Waarom dan niet als kop: Meer PrEP, minder hiv-diagnoses in een gemeenschap?

Een van alle kanten rammelend opiniestuk in de New York Times zet hoger in met de kop: Het einde van gay safe seks?2 De schrijver stelt dat PrEP het condoom vervangt als bescherming tegen hiv. Eindelijk bevrijd van het condoom kunnen homomannen zich overgeven aan hun onverzadigbare seksuele behoeften. Hiermee wordt volgens hem de cultuur van seksuele gezondheid afgedankt die juist door de homogemeenschap is opgebouwd in de jaren 80 van de vorige eeuw. Hij verwijst ook  naar het onderzoek in Australië, maar meldt de daling in nieuwe hiv-diagnoses zelfs helemaal niet. Voor alle duidelijkheid: de schrijver geeft zelf aan gay te zijn en zijn artikel illustreert dat vooroordelen over homoseks ook binnen de homogemeenschap voorkomen.

Als we naar het onderzoek van de Universiteit van New South Wales3  kijken dan zien we in de periode 2016-2017 een snelle toename van PrEP gebruik onder homomannen in twee Australische steden van 7% naar 24%. Daarnaast inderdaad een daling in consistent condoomgebruik bij losse partners van  42% naar 31%. Maar het onderzoek kijkt ook naar alle manieren waarop mensen zich tegen hiv kunnen beschermen (condooms, PrEP, onmeetbare viral load, vermijden anale seks) en komt dan tot de conclusie dat het aandeel van homomannen dat voor hiv beschermend gedrag vertoond stabiel blijft op 70%. Er is dus eerder sprake van een verschuiving in hoe homomannen zich beschermen tegen hiv, dan van een daling in dat zij zich beschermen. In de praktijk leidt dit tot dalingen van het aantal nieuwe hiv-diagnoses van 11 tot 16%.

Maar hoe zit het dan met soa’s als condooms niet meer de enige keuze zijn? Hiv is ook een soa en bovendien een van de ernstigste. Er is geen vaccin tegen hiv. Er is geen genezende behandeling voorhanden zoals met veel andere soa’s wel het geval is. Er valt gelukkig goed te leven met hiv, maar vooralsnog alleen dankzij levenslange behandeling. Het stigma rond hiv is aanmerkelijk sterker dan rond andere chronische soa’s. Iedere soa-bestrijder ziet een dergelijke soa graag dalen en zet daarvoor dan ook alle preventieve middelen in.

Andere positie condooms binnen het preventie-pakket

Het is evident dat condooms een meerwaarde hebben in het verlagen van het risico op andere soa’s dan hiv. Maar het is ook goed te realiseren dat voor de komst van hiv, condoomgebruik niet geadviseerd werd als middel om soa’s te voorkomen. In een tijd waarin hiv meer controleerbaar is, dankzij PrEP en N=N, is niet te verwachten dat condooms de unieke centrale rol blijven houden, die ze de afgelopen periode hebben gespeeld. Anderzijds moeten we condooms als preventie optie niet geheel verwaarlozen. Condooms blijven, ook de komende periode, wel degelijk onderdeel uitmaken van de preventie gereedschapskist.

Jeremiah Johnson van de Treatment Action Group vraagt zich terecht af: waarom blijven mensen zich zo selectief op condoomgebruik focussen en gaan ze voorbij aan het ongelooflijk hoopvolle nieuws dat we een dramatische daling in nieuwe hiv-diagnoses zien? Volgens hem roept dit de vraag op welk doel we nastreven: is dat een einde aan aids maken, of controle uitoefenen op het seksuele gedrag van homomannen?4

Tijd voor een nieuw denkkader

Wetenschapsfilosoof Thomas Kuhn is bekend geworden door zijn theorie over hoe ontwikkelingen in wetenschap plaatsvinden. Die gaan niet geleidelijk, maar eerder met sprongen. Wetenschappers werken meestal binnen een vaststaand denkkader (paradigma) met veronderstellingen over hoe de werkelijkheid is of moet zijn. Er zijn altijd bevindingen die niet in dat kader passen, maar pas als die bevindingen sterk indringend zijn leiden ze tot een verandering in het denkkader (paradigma-wisseling). Beroemdste voorbeeld zijn de bevindingen van Copernicus. In het gangbare denkkader ging men ervan uit dat de aarde stationair in het centrum van de kosmos staat en alles daaromheen draait. Op basis van meer nauwkeurige metingen liet Copernicus zien dat dit niet houdbaar was. Het denkkader kantelde naar wat we nu als feit aannemen: de zon staat in het midden en de Aarde is een van de planeten die hierom heen draaien.

In ons werkveld gold lange tijd als dominant denkkader: alleen condooms beschermen tegen hiv. En dat was ook lange tijd een feit. Beleidsmakers, professionals én mensen uit gemeenschappen die vanuit een denkkader vertrekken waarin condooms de enige optie zijn, kunnen relatief nieuwe preventieve opties zoals PrEP of N=N ervaren als een bedreiging. Wie vanuit dit denkkader werkt:

  • is geneigd ten onrechte te veronderstellen dat iedereen die PrEP gebruikt het condoom achterwege zal laten. Maar condoomgebruik is nooit een volledig dekkend preventie instrument geweest. Nooit heeft 100% van degenen die risico lopen condooms gebruikt en niemand denkt ook dat dit een reëel haalbaar doel is. Scheuren en afglijden blijft een gegeven van condoomgebruik in de praktijk, verliefdheid en gebruik van drank en drugs kunnen gebruik verhinderen. PrEP biedt dus een meerwaarde. Niet alleen aan degenen die om wat voor reden dan ook geen condooms gebruiken, maar juist ook aan degenen die dat wel doen en bij wie een ongeluk in een klein hoekje zit. 
  • is geneigd de keus voor andere opties dan condoomgebruik te ervaren als onverantwoordelijk gedrag. Maar daarmee doen we geen recht aan mensen met hiv die verantwoord omgaan met hun therapietrouw om hun ondetecteerbare viral load te behouden, zowel voor hun levensverwachting als voor het voorkomen van verdere overdracht. We doen ook geen recht aan mensen die een hoge motivatie vertonen om PrEP correct te gebruiken met inbegrip van de regelmatige controles die daar bij horen en die daarmee niet alleen zichzelf maar ook hun partners beschermen.
  • is geneigd vast te willen houden aan een cultuur die is ontstaan in een situatie waarin je onherroepelijk, zichtbaar en op een gruwelijke manier dood ging aan aids. Maar die omstandigheden zijn gelukkig veranderd. Inmiddels hebben mensen met hiv een goede levensverwachting met een behandeling zonder grote belasting of ernstige bijwerkingen. Aids en hiv zijn als het ware onzichtbaar geworden. Motivatie voor het beschermen van de seksuele gezondheid moet gevonden worden in een cultuur die past bij deze nieuwe periode.

Inmiddels hebben we een veelheid aan indringende bevindingen uit wetenschap en praktijk als het gaat om hiv-preventie. We zetten PEP in om hiv te voorkomen na een risico op overdracht. We weten dat een persoon met hiv bij wie het virus niet meetbaar aanwezig is, het niet langer kan overdragen (N=N). In onderzoek en praktijk is aangetoond dat PrEP effectief is in het voorkomen van hiv. Al deze bevindingen bij elkaar maken duidelijk dat het condoom niet langer de enige manier is om overdracht van hiv te voorkomen. Dat is het nieuwe feit.

Dat betekent ook dat het tijd is om het denkkader over het voorkomen van hiv-overdracht te kantelen. Het nieuwe paradigma is:

  • om hiv-overdracht te voorkomen zijn er tegenwoordig meerdere opties.
  • deze opties zijn geen concurrent van elkaar maar vullen elkaar aan.
  • niet de keuze voor één preventieoptie domineert, maar een keuzemenu.
  • mensen die risico lopen moeten ondersteund worden in welke keuze van het menu in welke situatie voor hen het beste werkt in de praktijk.
  • ook binnen gemeenschappen moet er ruimte zijn voor alle opties in het keuzemenu.
  • niet wat je kiest, maar dat je kiest is een teken van verantwoordelijkheid nemen voor je eigen seksuele gezondheid en die van je partners.
  • Het verminderen van het aantal nieuwe hiv-diagnoses is het uiteindelijke doel van hiv-preventie, niet condoomgebruik op zich.
     

Open in gesprek over preventie keuzen

Voor professionals heeft dit nieuwe paradigma een groot voordeel. Een gesprek over welke preventie keuzen mensen maken, waarom zij dat doen en waarom dat het beste past in hun huidige levensfase, is een prettigere ingang dan het telkens moeten herhalen van de condoomboodschap. In zo’n gesprek kom je ook dichter bij motivaties en barrières in de seksuele en geestelijke gezondheid. En heb je meer kans dat je daadwerkelijk een bijdrage levert dat seks niet alleen veilig is, maar ook minder beladen door angst en meer gedreven door plezier.

De tijd is gekomen voor een paradigmawisseling in de aanpak van hiv. Denkend aan Copernicus kunnen we stellen: condoomgebruik is niet het middelpunt in de kosmos van de hiv-bestrijding, maar het verminderen van nieuwe hiv-diagnoses. Alle opties waarmee we overdracht op hiv kunnen voorkomen (condooms, PEP, PrEP, N=N, vermijden anale seks) zijn de planeten die cirkelen rondom deze centrale zon.  Door dit nieuwe paradigma volledig te omarmen, realiseren we extra bescherming tegen hiv-overdracht, boren we nieuwe bronnen van verantwoordelijk gedrag aan en bevestigen we een nieuwe cultuur voor seksuele gezondheid. Zo maken we krachten vrij waarmee we in Nederland echt de hiv-epidemie kunnen stoppen.

En natuurlijk stoppen we niet bij hiv, ook voor andere soa’s is het paradigma van het keuzemenu aan preventieve opties goed toepasbaar. Of het nu gaat om hepatitis B vaccinatie, driemaandelijks testen op soa’s als onderdeel van PrEP gebruik, hygiëne maatregelen tegen hepatitis C of condoomgebruik om het risico op soa’s te verlagen. Ook hier ligt een kans om met maatwerk meer impact te bereiken in de soa-bestrijding en tegelijkertijd de positieve seksuele gezondheid te verbeteren.

Hebben MSM recht op een soa?

Discussier mee over ontwikkelingen in hiv-preventie tijdens het Nationaal Congres!

Meer lezen?

  • Hoe schrijf ik PrEP voor? Hoe kan ik mijn cliënt voorlichten en begeleiden? Informatie, richtlijnen en tools over de hiv-preventiepil zijn te vinden in dit PrEP dossier.
  • De NHG heeft inmiddels samen met Soa Aids Nederland het voortouw genomen om een kort informatiefilmpje over PREP te maken voor potentiele gebruikers dat hier te bekijken is (op thuisarts.nl).  

 


Bronnen

1. https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/meer-prep-minder-condooms-in-een-gemeenschap.htm

2. https://www.nytimes.com/2018/06/26/opinion/gay-men-sex-condoms.html

3. http://www.aidsmap.com/Rapid-change-in-Australian-gay-mens-safer-sex-practices-from-consistent-condom-use-to-PrEP/page/3283945/

4. https://www.poz.com/blog/awful-aids-oped-new-york-times

 

Delen

Alle SekSoa Magazine artikelen zijn terug te vinden in ons archief

Bekijk archief