Terug naar overzicht

De kans op hiv-transmissie per seksueel contact: wat weten we (niet)?

30/11/2008

Onderzoek
Gemiddelde transmissiekans per seksueel contact met 95% betrouwbaarheidsintervallen en verdeeld naar type studie. (Lancet 2008
Gemiddelde transmissiekans per geselecteerde risicofactor met 95% betrouwbaarheidsintervallen. (Lancet 2008)

De afgelopen jaren is veel informatie verzameld over de transmissiekansen van hiv. Gegevens over de kans op overdracht van hiv zijn belangrijk om inzicht te krijgen in het verloop van de epidemie, voor modelmatige analyses, voor preventie-interventies en voor goede voorlichting. Veel gegevens over transmissiekansen zijn afkomstig uit studies van sero-discordante paren, vaste relaties waarbij één van de beide partners hiv-positief was, en die gedurende langere tijd gevolgd werden (longitudinale studies). Dit betrof meestal paren die al gedurende langere tijd met elkaar samenleefden; de hiv-positieve persoon verkeerde vaak in een stabiele fase van de hiv-infectie, en er was weinig sprake van soa. Aangezien we weten dat mensen met hiv juist het meest infectieus zijn in de begin- en eindfase van hun infectie, of als er sprake is van soa, ging het in deze studies dus over transmissiekansen in situaties waarin die kansen laag zijn. Andere studies proberen op basis van het aantal seksuele contacten dat iemand heeft gehad met (waarschijnlijk) hiv-positieve partners de transmissiekans te berekenen (crosssectionele studies). Niet voldoende (kunnen) corrigeren voor relevante co-factoren (zoals het al dan niet gebruik van condooms, het daadwerkelijke aantal seksuele contacten, de aard en combinatie van seksuele contacten die oraal, anaal en/of vaginaal plaatsvinden) kan aanleiding geven tot zowel overschatting als onderschatting van de transmissiekans in al deze studies.

Vraagtekens en beperkingen Onlangs is een systematisch overzicht gemaakt en een meta-analyse verricht die vraagtekens zetten bij de vaak gehanteerde overdrachtskans van 0,1% bij heteroseksueel contact. De onderzoekers stellen in een publicatie in de Lancet dat deze ‘gemiddelde’ transmissiekans de ondergrens vertegenwoordigt en geen recht doet aan risicoverhogende factoren zoals de aanwezigheid van andere soa, al dan niet besneden zijn, fase van de infectie en/of hoogte van de viraemie (‘viral load’). Deze bekende co-factoren verdienen meer aandacht in analyse, beleid en preventie. Niet over alle factoren die bekend zijn, is informatie in de transmissiestudies opgenomen. Dit leidt tot beperkingen bij het verrichten van de meta-analyse en het verkrijgen van ‘gepoolde’ resultaten. Ook zijn er nog onbekende factoren van invloed op de transmissiekansen, omdat met de huidige voorspellers niet alle gevonden variaties in de diverse studies kunnen worden verklaard; een conclusie die ook al door een andere onderzoeksgroep vorig jaar tijdens het ISSTDR-congres in Seattle werd gepresenteerd. Een voorbeeld is de kans op transmissie van man naar vrouw; soms is die kans hoger dan van vrouw naar man, soms juist lager. Ook variatie tussen en binnen verschillende landen en regio’s blijkt niet voldoende verklaard te worden door de bekende risicoverhogende cofactoren. Het is aannemelijk dat nog onbekende factoren, waaronder biologische en immunogenetische factoren (anders dan de bekende CCR5- receptormutatie) een rol spelen.

Kans op overdracht in de praktijk erg variabel In de praktijk blijkt in deze studies de kans op hiv-transmissie te variëren van geen enkele transmissie na jaren onbeschermde heteroseksuele gemeenschap met een hiv-positieve index, tot een kans van 10% (één transmissie per 10 contacten) bij aanwezigheid van hoogrisicofactoren, zoals soa en laat stadium van infectie in de index. Incidenteel is zelfs melding gemaakt van zogenoemde ‘superspreaders’. Zo is in het begin van de hiv-epidemie in België een seksueel netwerk in kaart gebracht waarbij één hiv-positieve man seks heeft gehad met 19 vrouwen; 18 van deze vrouwen zijn getest en 11 bleken seropositief. Van in ieder geval 2 seropositieve vrouwen konden andere risicofactoren niet worden vastgesteld. Twee van de vrouwen hadden niet meer dan éénmalig seksueel contact met de desbetreffende man, en slechts één vrouw had met hem anale gemeenschap. Juist deze variatie in transmissiekansen, waarbij sommigen na een enkel seksueel contact hiv-geinfecteerd raakten en anderen nog niet na duizenden onbeschermde seksuele contacten, weerspiegelt de beperkingen van het gebruik van gemiddelde transmissiekansen zoals 0,1% bij heteroseksueel contact. Overigens zijn 9 van de 11 studies die uitkomen op deze gemiddelde heteroseksuele transmissie-kans per contact van 0,1%, gedaan in parenstudies met een lage prevalentie van hoogrisico co-factoren (figuur 1).

Kans op overdracht per type seksueel contact Een belangrijke factor is de wijze van seksueel contact. In het algemeen loopt de ontvangende, receptieve partner meer infectierisico dan de insertieve partner. Voor de ontvangende partner is peno-anaal contact een groter risico dan peno-vaginaal contact. Er zijn geen aanwijzingen dat transmissierisico’s bij receptieve anale seks voor homo- en heteroseksuele anale contacten verschillend zijn. De gemiddelde kans per receptief anaal seksueel contact berekend in de beide genoemde meta-analyses was ongeveer 2% (1,6%1 en 3%2 respectievelijk), met erg brede betrouwbaarheidsintervallen. In de meta-analyse van Boyle wordt voor insertieve anale seks een kans van 0,2% verondersteld. Ook voor anale seks dienen uitspraken over de gemiddelde kans op overdracht per contact genuanceerd te worden omdat deze sterk situatieafhankelijk is. Voor heteroseksuele transmissie wordt een gemiddelde overdracht per seksueel contact rond of iets kleiner dan 0,1% gevonden. In transmissiestudies in Westerse landen is de overdracht van man naar vrouw 2 tot 3 keer zo ‘efficiënt’ als omgekeerd. Dus ook hier geldt dat het risico voor de insertieve partner kleiner is. Dit verschil wordt overigens niet in transmissiestudies in ontwikkelingslanden vastgesteld. In veel transmissiestudies wordt oraal seksueel verkeer niet apart als risicofactor voor seksuele transmissie benoemd. In het algemeen wordt aangenomen dat het risico op transmissie van hiv via oraal contact zeer klein is. Ook een recent literatuuroverzicht hiervan leverde weinig nieuwe informatie op; de conclusie was dat er niet voldoende data zijn om tot een betrouwbare uitspraak te komen over de orde van grootte van het hiv-transmissierisico.

Risicoverhogende factoren Een aantal risicoverhogende factoren zijn inmiddels bekend. Van de co-factoren die onderzocht konden worden zijn het meest risico- verhogend het aanwezig zijn van genitale ulcera bij de ontvankelijke (nog niet geïnfecteerde) persoon en het niet besneden zijn van ontvankelijke mannen. Een risicofactor bij de hiv-positieve index die infectiekansen sterk verhoogt bleek vooral het stadium van de hiv-infectie. In de studie van Gray et al, een studie onder discordante paren die twee jaar werden gevolgd in Afrika, werd bijvoorbeeld maar één hiv-transmissie geconstateerd onder de 43 paren waarbij de index een viral load had die lager was dan 1700 kopieën/ ml. Bij de paren die een viral load van meer dan 38.500 kopieën/ml hadden, raakte eenderde van de sero-negatieve partners met hiv geïnfecteerd. Dit stemt dus overeen met het gegeven dat er een aanzienlijk hogere infectiositeit is in de acute en in de eindfase van de hiv-infectie. De review van Powers noemt ook andere risicoverhogende factoren, zoals het hogere risico bij aanwezigheid van soa (bij index en/of partner). De gegevens hierover in de partnerstudies waren echter beperkt. Het is bekend dat een soa een duidelijke verhoging geeft van de hoeveelheid circulerend hiv in het genitale compartiment. Zo blijkt de gemiddelde concentratie van hiv in het semen bij hiv-geinfecteerde mannen die een urethritis hebben achtmaal hoger dan in een vergelijkbare groep hiv-geinfecteerde mannen zonder urethritis. Bij behandeling van de urethritis normaliseert de hogere viral load in het genitaal compartiment. Eenzelfde fenomeen is beschreven bij hiv-geïnfecteerde vrouwen die tijdens perioden van soa en cervicitis meer hiv genitaal uitscheiden. Het is belangrijk zich te realiseren dat seksuele transmissie van hiv gerelateerd is aan hoeveelheid virus in het genitale compartiment, niet in het bloed. Als er gesproken wordt over ‘viral load’ gaat dit merendeels over de hoeveelheid circulerend virus in het bloed. Over het algemeen is er een redelijke correlatie tussen ‘viral load’ in bloed en in semen. Uitzonderingen zijn genitale infecties en suboptimale hiv-behandeling/resistentie. (figuur 2)

Risicoverlagende factoren De belangrijkste risicoverlagende factoren zijn circumcisie en antiretrovirale behandeling. Zowel uit de meta-analyse van Powers als uit drie inmiddels afgeronde randomized controlled trials blijkt dat besnijdenis van de man het risico voor de man met pakweg de helft reduceert. Aan het risico voor de vrouw, indien zij (onbeschermde) seks heeft met een besneden hiv-positieve man, verandert helaas niet veel. Indirect levert mannenbesnijdenis natuurlijk ook wat op voor vrouwen: wat een man immers niet heeft (opgelopen) kan hij ook niet doorgeven. Het nut van besnijdenis als preventieve interventie bij mannen die seks hebben met mannen is niet aangetoond. In algemene zin wordt de kans op transmissie lager naarmate de viral load daalt, dus de aanname is dat (succesvolle) antiretrovirale behandeling de transmissiekans zal verlagen.

Het zwitserse standpunt Onlangs is vanuit de Zwitserse Aids Commissie het standpunt naar buiten gebracht dat onder specifieke omstandigheden de kans op hivtransmissie zelfs verwaarloosbaar klein is (zie ook elders in dit nummer): daartoe moet de desbetreffende hiv-positieve persoon onder behandeling zijn en therapietrouw zijn, minimaal een halfjaar een ondetecteerbare ‘viral load’ hebben, en geen (risico op) andere soa hebben. De Zwitsers stellen dat indien aan deze drie voorwaarden is voldaan, de kans op hiv-transmissie minimaal is en dat deze ligt in de orde van dagelijkse (verkeers) risico’s. Deze situatie kan zich bijvoorbeeld voordoen bij sero-discordante monogame (echt)paren. De hiv-negatieve partner in een dergelijke relatie zou na uitvoerige counseling en slechts onder de geschetste randvoorwaarden kunnen overwegen het condoom achterwege te laten. Dit zogenoemde ‘Zwitserse standpunt’ heeft inmiddels tot veel discussie aanleiding gegeven. Sommigen vrezen dat dit tot (nog) minder condoomgebruik zal leiden en zal bijdragen aan een verdere stijging van hivinfectie en andere soa, die al heeft plaatsgevonden sinds hiv-infectie een behandelbare ziekte is geworden. Bekend is ook dat hivgeïnfecteerde mannen die onbeschermde seks hebben hiertoe vaker besluiten naarmate zij menen dat hun ‘viral load’ laag of niet aantoonbaar is, terwijl in werkelijkheid hun viral load wel aantoonbaar is. De Zwitsers geven zelf aan dat slechts weinigen in aanmerking komen voor de ‘goede’ boodschap. Voor personen met wisselende contacten blijft immers condoomgebruik aangewezen. Een probleem bij de randvoorwaarden van de Zwitsers is het feit dat een incuberende of asymptomatische soa, of een subklinische reactivatie van een chronische soa zoals herpes genitalis toch verhoging van hiv in het genitaal compartiment kan geven. Ook tijdelijke en kortdurende verhoging van viral load komt voor (‘blips’), bij personen die merendeels een ondetecteerbare viral load hebben. De klinische betekenis die hieraan ontleend moet worden is onbekend. Last but not least, ook bij ondetecteerbare viral load in het bloed, en afwezigheid van soa, werd in een studie toch bij 5% van de hiv-geinfecteerde mannen hiv in het semen gevonden.

Gebieden van onzekerheid Opvallend is dat beide recente reviews aangeven dat er nog veel onduidelijk is over hiv-transmissie per contact. De nu bekende risicofactoren lijken vooralsnog niet afdoende verklaring te bieden voor alle variatie in gerapporteerde transmissiekansen, bijvoorbeeld voor verschillen tussen Westerse en niet-westerse studies. Bij weinig studies is echt gekeken naar viral load en hiv-subtype. De studies waarbij is gekeken naar hiv-1-subtype, lieten geen verschil zien tussen infectiositeit van subtype-A en subtype-C. De hogere transmissiekansen die berekend werden in Aziatische landen, hebben wellicht te maken met het feit dat op het moment van de studies de epidemie zich daar in een beginfase bevond, met hoge incidentie en in een context van veel soa. In de beginfase van de epidemie zijn er meer acute infecties waarvan bekend is dat de transmissiekans veel hoger ligt door een veel hogere virusconcentratie, omdat nog onvoldoende hiv-antistoffen zijn gevormd. Transmissiestudies zijn lastig uit te voeren, vanwege allerlei logistieke en ethische redenen. Totdat betere data voorhanden zijn betekent dit echter dat uitgaan van gemiddelde transmissiekansen, ook van de berekende gemiddelde transmissiekansen met en zonder risicoverhogende factoren, zijn beperkingen heeft.

Conclusie: ‘one size does not fit all’ Gemiddelde risico’s op hiv-transmissie per seksueel contact zeggen weinig en de berekende transmissiekansen zoals 0,1% geven vaak een ondergrens aan van het risico. Bij genoeg risicofactoren kan het heteroseksuele transmissierisico oplopen tot 10% per keer, en bij anale seks zelfs tot 30% . In modeling, beleid, preventie en voorlichting moet meer rekening worden gehouden met risicoverhogende en risicoverlagende factoren, die drastisch de kans op transmissie beïnvloeden. In de toekomst dienen nieuwe studies nadrukkelijker te ontrafelen wat ervoor zorgt dat de ene persoon wel en de andere niet met hiv geïnfecteerd raakt. Dat zal vooral te maken hebben met de driehoeksverhouding tussen virus, mens en omgeving en de karakteristieken van hun interactie.

Delen

Alle SekSoa Magazine artikelen zijn terug te vinden in ons archief

Bekijk archief