Terug naar overzicht

Acute hiv-infectie; het belang van vroege constatering

31/08/2012

Medisch

Het ziektebeeld dat kort na besmetting met hiv ontstaat wordt wel primaire of acute hiv-infectie genoemd. Van de patiënten heeft 80-90% lichamelijke klachten tijdens deze acute infectie, maar meestal worden deze geduid als griep, of Pfeiffer. Slechts bij een kleine minderheid van de patiënten met een primaire infectie wordt de diagnose hiv al tijdens deze periode gesteld.1
Bij een belangrijk deel van de hiv-patiënten verstrijkt een lange tijd voordat de diagnose wordt gesteld, zoals onlangs is geïllustreerd in een Engels onderzoek.2 De laatste jaren is duidelijk geworden dat het belangrijk is een acute hiv-infectie toch als zodanig te herkennen, omdat er redenen zijn om behandeling in deze fase te overwegen en er aanwijzingen zijn dat er in deze fase een verhoogd transmissierisico aanwezig is.3,4 Een ander fenomeen is dat patiënten met een symptomatische seroconversie sneller een immunodeficiëntie hebben dan asymptomatische seroconverters en wellicht frequenter gecontroleerd dienen te worden.5

Klinisch beeld De belangrijkste symptomen van de acute hiv-infectie zijn beschreven in tabel 1. Deze ziekteverschijnselen vertonen gelijkenis met een aantal andere infectieziekten, bijvoorbeeld een acute Epstein-Barr-virusinfectie (‘ziekte van Pfeiffer’), een acute cytomegalovirus-infectie of syfilis. Huiduitslag in combinatie met ulcera in de mond of de slokdarm, of op de genitaliën, kan erop wijzen dat het toch om een acute hiv-infectie gaat. De symptomen beginnen meestal twee tot zes weken na besmetting, en houden één tot vier weken aan, in uitzonderlijke gevallen zelfs langer dan tien weken. Het is niet goed bekend hoe indicatief de verschillende symptomen zijn bij het stellen van de diagnose. In een Amerikaanse studie werden twee groepen patiënten bestudeerd: patiënten met symptomen en mogelijk risico van besmetting in de afgelopen drie maanden en patiënten zonder symptomen, met een algemeen hoogrisicogedrag (onbeschermde anale seks of intraveneus drugsgebruik met gedeelde naalden). Hieruit werd geconcludeerd dat bij beide groepen koorts en malaise het meest (respectievelijk 80% en 68%) bij acute hiv-infecties voorkomen. Het meest indicatief voor een acute hiv-infectie waren koorts en huiduitslag.6 De onderzochte populatie is echter niet zonder meer te vergelijken met die van de Nederlandse huisarts.

Het beloop van hiv-RNA, CD4- en CD8-positieve T-lymfocyten is te zien in figuur 1: aanvankelijk treedt een sterke daling op van CD4-cellen en een sterke stijging van CD8-cellen. Met het verdwijnen van de klinische verschijnselen stijgen CD4-cellen en dalen CD8-cellen weer, maar ze blijven lager respectievelijk hoger dan voor de besmetting. Hierna tonen de CD4-cellen over het algemeen een trend tot dalen, die, afhankelijk van de hiv-specifieke afweer van de patiënt, sneller of minder snel verloopt. In uitzonderlijke gevallen kan het CD4-aantal jaren stabiel blijven: long term non-progressors.

Diagnostiek De incubatietijd is de asymptomatische tijd tussen de besmetting met hiv en het optreden van symptomen. De duur van de incubatietijd varieert per persoon en bedraagt enkele dagen tot weken maar vrijwel nooit langer dan drie maanden. Tijdens de incubatietijd vermenigvuldigt het virus zich eerst gedurende enige tijd in de lokale lymfklieren, zonder dat het mogelijk is om in het bloed het virus of antistoffen hiertegen aan te tonen. Enkele weken tot maximaal 3 maanden later worden hiv-RNA en het antigeen p24 in het bloed aantoonbaar en op dat moment beginnen de eventuele symptomen van de acute hiv-infectie, en wordt de betrokkene besmettelijk voor anderen. De viral load kan dan zeer hoog worden, vaak >1 miljoen kopieën hiv-RNA per ml bloed. Dit is het moment waarop een grootschalige immuunrespons op gang komt en de viral load weer gaat dalen maar wel aantoonbaar blijft. Binnen twee weken na de start van de klachten en de explosieve stijging van de viral load in het bloed worden ook hiv-antistoffen aantoonbaar en is seroconversie opgetreden.7,8 Aan het einde van de incubatietijd is hiv dus in het bloed aanwezig en kan ook worden overgedragen, maar zijn er nog geen antistoffen tegen hiv gevormd. Deze periode van maximaal twee weken wordt wel window-fase genoemd (hoewel met window-fase ook vaak de periode aangeduid wordt tussen besmetting en seroconversie), en deze korte periode gaat vaak, maar niet altijd, gepaard met symptomen. Gedurende deze fase is de gewone hiv-antistoftest (ELISA/sneltest) dus nog negatief terwijl de desbetreffende persoon wel infectieus kan zijn.

Bij een patiënt met klachten passend bij een acute hiv-infectie, moet dus behalve op hiv-antistoffen ook direct op de aanwezigheid van hiv-RNA of p24 getest worden. Een alternatieve benadering zou kunnen zijn om bij een negatieve uitslag van een antilichamen-test deze na twee weken te herhalen. Het tijdsverschil tussen beide strategieën is verwaarloosbaar. In een aantal ziekenhuizen wordt bij hiv-screening een duo-test uitgevoerd: naast de hiv-antistoffen wordt meteen getest op p24. Hierdoor wordt de kans op een foutnegatieve uitslag tijdens de window-fase verkleind.
Bij asymptomatische personen wordt geadviseerd te testen drie maanden na het laatste risicocontact.9 In Nederland zijn er geen formele studies gedaan in de eerstelijns zorg die de effectiviteit of de kosten-baten-balans van bovenstaande diagnostische strategieën toetsen.

Therapie Vroege herkenning van de hiv-infectie is van belang om infectie van eventuele part-ners te voorkomen. Daarnaast zijn er steeds meer aanwijzingen dat behande-ling van de hiv-infectie in een vroeg stadium een gunstige invloed zou kunnen hebben op de ontwikkeling van de immuunrespons tegen hiv. Bij een aantal perso-nen met een acute hiv-infectie, die behandeld werden met een krachtige combinatietherapie, werd niet alleen een daling van het hiv-RNA tot onmeetbaar lage waarden gezien, maar ook de ontwikkeling van een sterke immuunrespons van CD4-cellen tegen het hiv-antigeen p24.10
Na het starten van antiretrovirale therapie in een later stadium van de infectie werd wel een stijging van CD4-cellen, maar niet meer een dergelijke toena-me van de hiv-specifieke immuunrespons gezien. Zo’n krachtige hiv-specifieke immuunrespons is bij onbehandelde patiënten met een chroni-sche hiv-infectie geassocieerd met een lage viral load, hetgeen een betere prognose geeft. In een volgende studie staakte de groep van Rosenberg en Walker antiretrovirale therapie na één tot twee jaar therapie bij acht patiënten, die behandeling waren begonnen tijdens de acute hiv-infectie.11 Vijf van de acht patiënten hielden ook zonder therapie een zeer lage viral load (<5.000 kopieën hiv-RNA per ml bloed). Deze resultaten suggereren dat er alleen in een vroeg stadium van de infectie met behandeling nog de mogelijk-heid bestaat om een immuun-respon-s te verwerven die geassocieerd is met een tragere ziektepro-gressie.10,11 De praktische consequentie zou zijn dat iemand, door direct tijdens en na de primaire hiv-infectie voor enige tijd antiretrovirale therapie te nemen, na het staken daarvan de noodzaak voor het starten van antiretrovirale therapie voor lange tijd uit zou kunnen stellen. In daarop volgende studies werden tegenstrijdige resultaten verkregen.12-14 Op dit moment is het dus nog niet uitgekristalliseerd of iemand met een primaire hiv-infectie wel of niet behandeld moet worden.15 De komende jaren wordt hopelijk duidelijk of de genoemde voordelen van tijdelijke vroegbehandeling op immunologisch vlak opwegen tegen de korte- en lange-termijn-toxiciteit van de therapie. Ook in Nederland loopt in de hiv-behandelcentra een gerandomiseerde studie naar het effect van vroegbehandeling tijdens acute hiv-infectie.

Meer inlichtingen over beleid bij acute hiv-infectie zijn te krijgen bij het Nationaal Aids Therapie Evaluatie Centrum, NATEC, tel. 020-566 7144/566 3013.

  1. Weintrob AC, Giner J, Menezes P, et al. Infrequent diagnosis of primary human immunodeficiency virus infection: missed opportunities in acute care settings. Arch Intern Med 2003; 163(17):2097-2100.
  2. Sullivan AK, Curtis H, Sabin CA, Johnson MA. Newly diagnosed HIV infections: review in UK and Ireland. BMJ 2005; 330(7503):1301-02.
  3. Pilcher CD, Eron JJ, Jr., Vemazza PL, et al. Sexual transmission during the incubation period of primary HIV infection. JAMA 2001; 286(14):1713-14.
  4. Pilcher CD, Tien HC, Eron JJ, Jr, et al. Brief but efficient: acute HIV infection and the sexual transmission of HIV. J Infect Dis 2004; 189(10):1785-92.
  5. Keet IP, Krijnen P, Koot M, et al. Predictors of rapid progression to AIDS in HIV-1 seroconverters. AIDS 1993; 7(1):51-57.
  6. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection. AIDS 2002; 16(8):1119-29.
  7. Lindback S, Thorstensson R, Karlsson AC, et al. Diagnosis of primary HIV-1 infection and duration of follow-up after HIV exposure. Karolinska Institute Primary HIV Infection Study Group. AIDS 2000; 14(15):2333-39.
  8. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, et al. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003; 17(13):1871-79.
  9. Bleker OP, van der Meijden WI, Wittenberg J, et al. [Dutch Institute for Health Care Improvement revised guideline, ‘Sexually transmitted diseases and neonatal herpes’]. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147(15):695-99.
  10. Rosenberg ES, Billingsley JM, Caliendo AM, et al.Vigorous HIV-1-specific CD4+ T cell responses associated with control of viremia. Science 1997; 278(5342):1447-50.
  11. Rosenberg ES, Altfeld M, Poon SH, et al. Immune control of HIV-1 after early treatment of acute infection. Nature 2000; 407(6803):523-26.
  12. Hecht FM, Wang L, Collier A. Outcomes of HAART for acute/early HIV-1 infection after treatment discontinuation. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Boston, February 2005 2005; abstract 568.
  13. Desquilbet L, Goujard C, Rouzioux C, et al. Does transient HAART during primary HIV-1 infection lower the virological set-point? AIDS 2004; 18(18):2361-69.
  14. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al. Limited durability of viral control following treated acute HIV infection. PLoS Med 2004; 1(2):e36.
  15. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al. Is antiretroviral treatment of primary HIV infection clinically justified on the basis of current evidence? AIDS 2004; 18(5):709-18.
Delen

Alle SekSoa Magazine artikelen zijn terug te vinden in ons archief

Bekijk archief