Serie soa: Trichomoniasis

31/03/2009

Colpitis macularis, de typische ‘aardbeicervix’.

Dit is de achtste aflevering van een reeks overzichtsartikelen over de in Nederland meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoeningen. Hierin is beknopt de actuele stand van zaken beschreven rond diagnostiek, behandeling en preventie.
Deze serie is gebaseerd op de LCI-richtlijnen infectieziekten en op de meest recente richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

Inleiding en epidemiologie Trichomonas vaginalis is de verwekker van trichomoniasis. Van de mensen die zich bij de huisarts presenteren met vaginitis wordt bij 4-35% T. vaginalis gevonden. 1 Begin jaren ’90 werd in een studie onder vrouwen met vaginale klachten in 21 Amsterdamse huisartspraktijken een prevalentie van 6% gevonden.2 Wereldwijd is trichomoniasis de meest voorkomende niet-virale seksueel overdraagbare aandoening.3 In een studie van de Centers for Disease Control, gedaan in de VS van 2001-2004 werd een prevalentie van 3,1% gevonden bij asymptomatische vrouwen van 14 tot 49 jaar.4 Het relatief frequent gebruik van metronidazol wegens bacteriële vaginose kan de prevalentie van trichomoniasis hebben verlaagd.
Een infectie met T. vaginalis is klinisch minder van belang dan bijvoorbeeld een infectie met Chlamydia trachomatis of Neisseria gonorrhoeae vanwege het discutabele risico op complicaties, zoals adnexitis. De laatste jaren is de aandacht voor Trichomonas-infecties echter toegenomen vanwege de faciliterende rol bij transmissie van hiv en een associatie met vroeggeboorte. Trichomoniasis is geassocieerd met een hoge prevalentie van co-infecties met andere soa, Aanvullend soa-onderzoek wordt dan ook geadviseerd bij een bewezen infectie met T. vaginalis.

Verwekker Trichomonas vaginalis is een anaerobe protozoön met 5 flagella, die parasitair leeft in een milieu met een pH van 5,5 to 6,0 in vagina, urethra en para-urethrale klieren van besmette vrouwen. Minder vaak komt T. vaginalis ook voor in de cervix en de klieren van Bartholin en Skene. Het organisme is ééncellig en heeft een grootte van ongeveer 20 µm. Bij een lagere zuurgraad verandert de trofozoïde vorm (met flagella) in een cysteuze vorm, waarbij de parasiet geen klachten geeft, maar wel kan overleven. Bij asymptomatische patiënten kan de parasiet dus gedurende lange tijd overleven.1 Voor zover bekend kan de protozoön alleen overleven bij de mens en wordt deze alleen overgedragen door seksueel contact. De overdracht kan plaatsvinden van vrouw op man, van vrouw op vrouw, maar eigenlijk vrijwel nooit van man op man.

Pathogenese De parasiet bindt zich na overdracht aan het epitheel van de urethra en/of vagina en houdt zich in leven door fagocytose en lysis van verschillende cellen en bacteriën. Na binding aan het slijmvlies sterft het oppervlakkige epitheel af en ontstaat een gastheerimmuunreactie waarbij een exsudaat ontstaat met veel granulocyten. Dit exsudaat veroorzaakt het typische groengele aspect van de fluor bij een Trichomonas-infectie.1 De parasiet vermenigvuldigt zich door binaire celdeling. De precieze incubatietijd is onbekend, in vitro studies echter laten een incubatietijd zien van 4 tot 28 dagen.5

Besmettelijkheid T. vaginalis wordt overgedragen door genitaal seksueel contact, waarbij sperma of voorvocht contact maakt met het slijmvlies van de vagina of vaginale fluor, of vaginaal vocht in contact komt met het slijmvlies van de penis. De periode waarin trichomoniasis besmettelijk is, is niet geheel bekend. Verschillende studies laten verschillende getallen zien, maar een aanname is dat bij vrouwen de besmettelijkheid enkele maanden tot zelfs jaren bedraagt. Voor mannen is deze periode ongeveer 2-5 weken.1 Ook de kans op besmetting na eenmalig seksueel contact verschilt aanzienlijk per onderzoek. Duidelijk is dat de besmettingskans van man op vrouw hoog is, terwijl de kans op besmetting van vrouw op man veel lager ligt. In verschillende studies is bij vrouwelijke partners van geïnfecteerde mannen een prevalentie gevonden van 67 tot 100%, terwijl bij mannelijke partners van besmette vrouwen een prevalentie van 14 tot 60% werd gezien.6

Risicofactoren Aangezien trichomoniasis alleen seksueel overgedragen wordt, is de belangrijkste risicofactor het hebben van wisselende seksuele contacten. Ook komt de infectie vaker voor bij mensen die ook een andere soa hebben en bij negroïde etniciteit.

Ziekteverschijnselen Slechts 20 tot 50% van alle vrouwen met trichomoniasis ontwikkelt klachten. Het meest typische symptoom is de riekende fluor met een groen en schuimig aspect. Deze groenige fluor komt echter slechts bij een klein deel van alle symptomatische vrouwen voor. Andere klassieke verschijnselen zijn vaginale irritatie, dysurie, pollakisurie en dyspareunie. Ook contactbloedingen komen soms voor. Bij lichamelijk onderzoek is vaak erytheem van de vulva en vaginale mucosa te zien en natuurlijk bij een deel van de vrouwen de typische groene, schuimende fluor. In 2% van de symptomatische infecties wordt een ‘aardbeicervix’ (colpitis macularis) gezien: puntbloedinkjes en/of erythemateuze papels in vagina en op cervix1 (zie figuur 1).

Bij mannen verloopt de infectie met T. vaginalis vaker asymptomatisch. Bij mannen is de infectie self-limiting en vaak van voorbijgaande aard (meestal spontane remissie binnen 10 dagen).7 In 10% van de gevallen zijn er symptomen aanwezig: urethritis met mucopurulente afscheiding uit de urethra en/of dysurie. Zeldzame complicaties bij mannen zijn prostatitis, balanoposthitis, epididymitis en in een heel enkel geval infertiliteit.5

Diagnostiek De diagnose wordt meestal gesteld op basis van klinische verschijnselen en een direct preparaat met fysiologisch zout. Een pH-meting van de fluor kan helpen bij het onderscheid tussen sommige andere oorzaken van fluor; bij trichomoniasis is de pH hoger dan 4,5. Deze testen zijn relatief gemakkelijk in het gebruik, maar hebben een lage sensitiviteit en specificiteit. Laboratoriumonderzoek is mogelijk met antigeendetectie (sneltest), een kweek of een PCR (van vaginale uitstrijk of urine bij de man)8. Antigeendetectie en kweek hebben een vergelijkbare gevoeligheid van meer dan 80% ten opzichte van de gouden standaard. De overleving van T. vaginalis in bacteriële transportmedia is uitstekend.9 Een PCR is gevoeliger maar veel duurder dan antigeendetectie en kweek en wordt daarom zeker (nog) niet algemeen gebruikt.10,11

Soms wordt T. vaginalis als toevalsbevinding aangetoond in de cervixuitstrijk, gedaan in het kader van het bevolkingsonderzoek naar cervixcarcinoom. Deze cytologische bevinding heeft echter een hoge kans op een foutpositieve uitslag (8%), reden waarom bij deze bevinding nadere diagnostiek wordt geadviseerd. Tegenwoordig wordt echter vaak dunne laag-cytologie gebruikt in plaats van conventionele cytologie. Voordeel hiervan is dat de specificiteit 99% is, en dus in slechts 1% van de gevallen de uitslag foutpositief is. Daarom is behandeling van asymptomatische mensen met een dunne laag cytologie positief voor T. vaginalis aangewezen.12

Behandeling Een infectie met T. vaginalis wordt behandeld met een eenmalige gift metronidazol van 2 gram.11 Metronidazol is in 90 tot 95% van de gevallen effectief, met andere medicijnen is die kans <50%.1,14 Daarom kan bij overgevoeligheid voor metronidazol desensitisatie worden overwogen. Indien de klachten aanhouden, is een controlekweek te overwegen. Nadat een re-infectie is uitgesloten en de klachten blijven bestaan, is nadere diagnostiek aangewezen.1
De behandeling is het meest effectief als beide partners tegelijkertijd behandeld worden. Alle partners van de afgelopen 4 weken moeten worden gewaarschuwd en meebehandeld. Onthouding van seksueel contact wordt geadviseerd gedurende 7 dagen na de behandeling.1 Het is niet nodig de infectie bij de man voorafgaand aan behandeling te bevestigen door middel van laboratoriumonderzoek, gezien de hoge kans op overdacht van vrouw op man (67 tot 100%)6, de moeilijker aantoonbaarheid van het micro-organisme bij de man, de lagere therapietrouw wanneer de partner ook naar de huisarts moet, en het gemak, de lage morbiditeit en lage kosten van de behandeling.

Zwangerschap en borstvoeding Ook in de zwangerschap is metronidazol de behandeling van eerste keus. Volgens de verschillende richtlijnen wordt aangeraden metronidazol niet in het eerste trimester te gebruiken, omdat het de placenta passeert. Er zijn weliswaar geen aanwijzingen gevonden dat metronidazol foetotoxisch of teratogeen is, maar de langetermijneffecten voor het kind zijn niet bekend.15
Er zijn aanwijzingen dat trichomoniasis geassocieerd is met vroeggeboorte en een laag geboortegewicht.10,16 Ondanks deze gegevens is het niet duidelijk of behandeling van trichomoniasis in de zwangerschap verbetering van de zwangerschapsuitkomsten geeft.17 Het lijkt dus het beste om alleen symptomatische vrouwen in de zwangerschap te behandelen.
Als tijdens de borstvoeding trichomoniasis moet worden behandeld, is het advies om kortdurend de borstvoeding te staken vanwege de onaangename smaak van de moedermelk bij metronidazolgebruik (afkolven gedurende 12-24u).11

Preventie Overdracht van T. vaginalis kan worden voorkomen door het gebruik van condooms. Alle seksuele partners van de afgelopen 4 weken moeten worden gewaarschuwd en meebehandeld. Voor partnerwaarschuwing moet de patiënt toestemming geven. Bij een aangetoonde infectie met T. vaginalis wordt geadviseerd de diagnostiek uit te breiden naar andere soa en in een gesprek adviezen te geven over soa-preventie. De sociaalverpleegkundige van de GGD kan hiervoor worden ingeschakeld. Voor een infectie met T. vaginalis is in Nederland geen meldingsplicht.1

  1. LCI-richtlijn Trichomonas vaginalis, oktober 2007.
  2. Boeke AJ, Dekker JH, Peerbooms PG. A comparison of yield from cervix versus vagina for culturing Candida albicans and Trichomonas vaginalis. Genitourin Med 1993;69:41-3.
  3. Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004;291:1368.
  4. Sutton M, Sternberg M, Koumans EH et al. The prevalence of Trichomonas vaginalis infection among reproductive-age women in the United States, 2001-2004. Clin Infect Dis 2007;45:1319.
  5. Petrin D, Delgaty K, Bhatt R, Garber G. Clinical and microbiological aspects of Trichomonas vaginalis. Clin Mircobiol Rev 1998;11(2):300-17.
  6. Risser WL, Bortot AT, Benjamins LJ, et al. The epidemiology of sexually transmitted infections in adolescents. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:10-167.
  7. Sena AC, Miller WC, Hobbs MM, et al. Trichomonas vaginalis infection in male sexual partners: implications for diagnosis, treatment, and prevention. Clin Infect Dis 2007;44:13.
  8. Pattullo L, Griffeth S, Ding L, et al. Stepwise diagnosis of Trichomonas vaginalis infection in adolescent women. J Clin Microbiol. 2009;47:59-63.
  9. Beverly AL, Venglarik M, Cotton B, Schwebke JR. Viability of Trichomonas vaginalis in transport medium. J Clin Microbiol. 1999;37:3749-50.
  10. Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Prasertcharoensook W, Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006178. DOI: 10.1002/14651858.CD006178.pub2.
  11. CBO-richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen en Herpes Neonatorum – 2002. www.cbo.nl
  12. Lara-Torre E, Pinkerton JS. Accuracy of detection of trichomonas vaginalis organisms on a liquid-based papanicolaou smear. Am J Obstet Gynecol 2003;188:354.
  13. SOA-richtlijn NDVD 2009, Trichomonas vaginalis.
  14. Centers for disease control and prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006(RR-11);55:1-95.
  15. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de, Diego I. Is Metronidazol teratogenic ? A meta-analysis. Br J ClinPharmacol 1997;44:179.
  16. Cotch MF, Pastorek JG 2nd, Nugent RP, et al. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Sexually Transmitted Diseases 1997;24(6):353–60.
  17. Gülmezoglu AM. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD000220. DOI: 10.1002/14651858.CD000220.
Delen