Serie soa: Herpes genitalis

30/11/2007

Het behandelschema

Dit is de derde aflevering van een reeks overzichtsartikelen over de in Nederland meest voorkomende seksueel overdraagbare infectieziekten. Daarin is beknopt de gang van zaken beschreven rondom diagnostiek, behandeling en preventie. De artikelen zijn gebaseerd op de LCI- protocollen infectie-ziekten (www.rivm.nl/cib/professionals/richtlijnen/protocollen) en op de meest recente richtlijnen van de NVDV (www.soaaids-professionals.nl/richtlijnen/nvdv).

Inleiding en epidemiologie Het woord ‘herpes’ stamt uit het Grieks en betekent ‘kruipen’. Cold sores of herpes febrilis werd reeds in de eerste eeuw na Christus beschreven. Genitale herpes is de belangrijkste ulceratieve soa in de westerse wereld en na genitale wratten de meest voorkomende virale soa in Nederland.
Volgens de tweede landelijke studie naar soa-prevalentie in de huisartspraktijk werden in Nederland gedurende één jaar ruim 7.000 herpes genitalis gerelateerde consulten door huisartsen gedaan, of één herpesconsult per 1.000 ingeschreven patiënten.
Via de soa-registratie van GGD’en en soa-poliklinieken van de afdeling dermatologie van enkele academische ziekenhuizen werden in 2005 587 gevallen (59% mannen en 41% vrouwen) vastgesteld. Dit was een stijging van 10% vergeleken met het jaar daarvoor.
Op basis van een in 1995-1996 opgezette serumbank werd een prevalentie in de algemene bevolking van HSV-2 van 8% berekend. Seroprevalentiestudies bij de drem-pelvrije soa-poliklinieken in Amsterdam en Rotterdam leverden prevalentiecijfers op van 18 tot 30%.
Wereldwijd worden prevalentiecijfers genoemd variërend van 12.6% (Duitsland) en 17% (Frankrijk) onder de algemene bevolking, tot 94,6% onder prostituees in Bangladesh.

Herpes simplexvirus Er zijn twee typen herpes simplexvirus (HSV) bekend: HSV-1 en HSV-2. HSV-2 is verantwoordelijk voor ongeveer 80% van alle genitale herpesinfecties, HSV-1 voor de resterende 20%. Beide kunnen dus genitale herpes veroorzaken. Wel lijkt het dat het percentage van HSV-1 als veroorzaker van herpes genitalis stijgt. Mogelijk heeft dit te maken met toename van orale seks.
Het virus dringt de slijmvliezen van de oro-pharynx, genitaliën of conjunctiva binnen en verspreidt zich van hieruit langs de perifere zenuwen naar de sensorische of autonome ganglia, waar het latent verblijft. Van hieruit vindt periodiek een kortdurende (sub-)kli-nische of asymptomatische reactivatie met virale shedding plaats.

Besmettelijkheid en risicofactoren Besmetting geschiedt via seksueel contact, of verticaal van moeder op kind. De besmettelijkheid is het hoogst vlak voor, tijdens en vlak na de symptomatische periode. Recente gegevens suggereren dat er vaker dan vroeger werd gedacht kortdurende perioden van (sub-)klinische en asymptomatische reactivaties zijn met virale shedding, zelfs tot 20% van alle dagen. 
Risicofactoren voor HSV-2-seropositiviteit zijn: aantal seksuele partners, eerder doorgemaakte soa, homoseksualiteit, vrouwelijk geslacht, hogere leeftijd, laag opleidingsni-veau, etniciteit en hiv-seropositiviteit. 

Primaire infectie en recidieven Een primaire of primo-infectie treedt op wanneer er nooit eerder sprake is geweest van een herpesinfectie. Is er eerder sprake geweest van een labiale HSV-1-infectie (koortslip), dan spreekt men van een eerste episode herpes genitalis. Lokale recidieven komen regelmatig voor. De frequentie van de recidieven wisselt sterk, afhankelijk van het virustype en de lokalisatie. Na een jaar heeft circa 25% van de patiënten met HSV-1 en 89% van de patiënten met HSV-2 tenminste één recidief doorgemaakt. De incubatieperiode tussen besmetting en het uitbreken van een primo-infectie bedraagt 2 tot 12 dagen.

Ziekteverschijnselen Er is geen verschil in ziekteverschijnselen tussen infecties met HSV-1 en HSV-2; wel is het zo dat HSV-1 in het genitale gebied minder vaak recidiveert dan HSV-2.10 Slechts 37% van de (primaire) HSV-2-infecties is symptomatisch, voor HSV-1 ligt dit percentage rond de 67. De rest van de infecties verloopt asymptomatisch. Bij mannen zijn de infecties vaker asymptomatisch dan bij vrouwen.

Bij een symptomatische primo-infectie is vaak sprake van een prodromale fase, bestaande uit koorts, malaise, spierpijn en jeuk en branderigheid op plaatsen waar de laesies later ontstaan.10 Hierna volgen bij vrouwen klachten als pijn, dysurie, vaginale afscheiding en regionale lymfadenopathie. Bij mannen komen ook uretritisklachten voor. Binnen 24-48 uur na het ontstaan van de prodromen volgen de huid- en slijmvlies-afwijkingen met vrijwel altijd ontwikkeling van de karakteristieke, met helder vocht gevulde blaasjes. De laesies duren bij een primo-infectie 7 tot 28 dagen en genezen zonder littekens. Verder kan bij receptieve anale seks een herpetische proctitis ontstaan, met anorectale pijn, obstipatie en ulcererende herpetiforme laesies. Bij mannen zijn de laesies voornamelijk gelegen op de schacht van de penis (met uitzondering van de anorectale herpes), bij vrouwen zijn de laesies verspreid over de hele vulva en het perineum.

Complicaties Complicaties van een genitale herpesinfectie, zoals blaasatonie (syndroom van Elsberg) of meningo-radiculitis, treden vrijwel alleen op bij een primo-infectie. Recidieven verlopen over het algemeen aanzienlijk milder dan de eerste infectie. Onge-veer 50% van de HSV-2-infecties recidiveert binnen drie maanden na de primo-infectie. Het aantal recidieven is bij een HSV-2-infectie gemiddeld vier tot vijf per jaar.

Immuungecompromiteerden en neonaten Twee belangrijke patiëntengroepen kennen een ernstiger en/of afwijkend beloop van herpes: ten eerste de immuungecompromiteerde personen, die een ernstiger ziektebeeld met meer recidieven kunnen doormaken.

De tweede groep zijn de neonaten, indien sprake is van een primo-infectie bij de moe-der, de zes laatste weken voor de bevalling. Weliswaar is er bij de neonaten dan sprake van een ernstige herpesinfectie, maar geen herpes genitalis. Bij zwangeren verloopt de ziekte doorgaans niet ernstiger dan bij niet-zwangeren. Wel kan het aantal recidieven hoger zijn bij zwangeren.

Diagnostiek Vaak kan bij een typisch verlopende herpes genitalisinfectie een klinische diagnose gesteld worden. Soms is de klinische diagnose veel moeilijker, bijvoorbeeld bij een atypische presentatie zoals rhagadiforme herpeslaesies. Ook verloopt een groot aantal infecties asymptomatisch. Diagnostiek door laboratoriumonderzoek verdient dan de voorkeur. 

De viruskweek was vroeger de gouden standaard voor het aantonen van HSV-infecties. Een gevoeliger techniek is de nucleïnezuur amplificatietechniek (PCR). Deze techniek wordt volgens consensus (Soa Aids Neder–land, NVDV, WHO en CDC) aanbevolen als eerste keus diagnosticum bij genitale herpes en voor het onderzoek van liquor bij verdenking op HSV-meningitis.

Ook zijn HSV-typespecifieke antistoftests beschikbaar. Deze kunnen worden gebruikt bij partners van HSV-positieve patiënten, zwangeren, en hoogrisico patiënten. Deze tests zijn echter in Nederland nog nauwelijks voorhanden. Screenen op asymptomatische HSV-infecties wordt niet aanbevolen, ook niet tijdens de zwangerschap. 
Uit het oogpunt van een goede counseling is adequate laboratoriumdiagnostiek in de meeste gevallen wenselijk, ook bij klinisch duidelijke beelden, omdat dit veel kan vertel-len over de herkomst van een besmetting en het verdere verloop, zoals het aantal te verwachten recidieven. Differentiaal-diagnostisch dienen de overige ulceratieve soa, met name syfilis, te worden uitgesloten.

Behandeling Het doel van de behandeling is de duur en de ernst van de ziektever-schijnselen en van de virusuitscheiding te beperken.

De indicaties voor specifieke antivirale therapie zijn:

  • lichamelijke klachten (bijvoorbeeld een eerste episode of een recidief met veel klachten). (start bij voorkeur <6-12 uur na begin van klachten)
  • frequente recidieven (zes of meer keer jaar)
  • immunosuppressie

Bij behandeling van een milde primo-infectie of recidief kan worden volstaan met een indrogende pasta, bijvoorbeeld zinkolie en pijnstilling.
Voor de behandeling met antivirale middelen zijn er thans recente richtlijnen van het CDC17, de NVDV22 en ook nieuwe inzichten wat betreft de duur van de behandeling. Zij geven aan dat een één, twee of drie dagen durende behandeling voor recidieven even effectief is als de vroegere vijfdaagse behandelingen.

Bij zwangerschap Zwangeren met een, al dan niet primaire, herpes genitalis die veel klachten veroorzaakt, kunnen met aciclovir 200 mg 5dd/5 dagen worden behandeld, onafhankelijk van de duur van de zwangerschap.

Neonaten met een symptomatische herpes simplexvirusinfectie en/of met een positieve kweek of PCR moeten ook behandeld worden met (i.v.) aciclovir. Bij een vermoedelijke primaire anogenitale HSV-infectie in de laatste zes weken van de zwangerschap wordt een sectio caesarea aanbevolen.
Bij verdenking op een herpesrecidief is een vaginale baring acceptabel. Bij aanwezigheid van verdachte laesies durante partu dient materiaal voor HSV-onderzoek van de oropharynx en de conjunctivae van de neonaat 24-48 uur postpartum te worden afgenomen.

Behandeling van genitale herpes bij hiv-geïnfecteerden Genitale ulcera zoals bij herpes genitalis kunnen de overdracht van hiv bevorderen. Ze maken de patiënt ontvankelijker voor een hiv-infectie. Hiv-patiënten met genitale ulcera hebben daarnaast een verhoogde uitscheiding van hiv.
Bij immuunincompetentie, vooral bij mensen met hiv, kan herpes genitalis veel heftiger verlopen. Ook ontstaat sneller resistentie tegen de gebruikte middelen. De doseringen blijven in principe onveranderd, maar worden bij recidieven soms verdubbeld. Bij resistentie kan eventueel foscarnet i.v. worden toegediend.
Inmiddels is aangetoond dat bij mensen met hiv antivirale behandeling de subklinische virale uitscheiding reduceert, mede omdat de laesies sneller genezen. Profylactische behandeling (valaciclovir 2dd 500mg) reduceert ook de hiv-transmissiekans.

Preventie Voorlichting en persoonlijke hygiëne blijven hierbij belangrijk. Contact met laesies of geïnfecteerd (lichaams)materiaal dient te worden vermeden.
Gezien de hoge seroprevalentie in de bevolking en het grote aantal asymptomatische HSV-2- dragers, heeft contactonderzoek weinig zin: ‘don’t hunt the virus’.
In verband met de onrust die een soa kan geven in een relatie is goede en duidelijke informatie over het vaak asymptomatische beloop van de infectie belangrijk.
De mogelijk levenslange infectieusiteit is een belemmerende factor bij het aangaan van seksuele relaties. Het feit dat herpes vaak wordt overgedragen door asymptomatische dragers maakt effectieve preventie bijzonder lastig. Het is aangetoond dat het gebruik van condooms vooral vrouwelijke partners van mannelijke HSV-2-dragers een hoge mate van bescherming biedt. Andersom is dit veel minder het geval, gezien de veel uitgebreidere lokalisatie van herpeslaesies bij vrouwen.
Profylaxe van partners heeft over het algemeen weinig zin, behalve misschien bij immuun-incompetente partners van HSV-2-seropositieven. Ook wordt profylaxe toegepast om recidieven te voorkomen indien het er meer dan zes per jaar zijn, en bij mensen met hiv. Zoals vermeld kan profylactische behandeling de hiv-transmissiekans verlagen.

Delen