Terug naar overzicht

De ‘morning after’: onbeschermde seks en noodanticonceptie

29/08/2017

Praktijk
(onderaan dit artikel een redactioneel commentaar van wetenschappelijke medewerkers van het NHG)

Profiel auteur
Naam: Charles Picavet
Functie: onderzoeksadviseur
Organisatie: ZZP'er, zie Allthatchas

Grootste drijfveer
'Seks is een onderwerp dat raakt, omdat het te maken heeft met identiteit, emoties, relaties en met hoe we vinden dat mensen met elkaar moeten omgaan. Allemaal dingen om van te smullen als psycholoog.'

Actueel vraagstuk
'Hoe kunnen we de toegang tot moderne anticonceptie waarborgen in lage-inkomenslanden met de hernieuwde global gag rule?'

Toekomstdroom
'Een wereld zonder seksuele dwang, in wat voor vorm dan ook.'

Noodanticonceptie is een belangrijk onderdeel van de mogelijkheden die men heeft om ongewenste zwangerschap te voorkomen. Ruim één op de acht zwangerschappen in Nederland eindigt in een abortus. Veel van deze ongewenste zwangerschappen kunnen worden voorkomen door beter gebruik van anticonceptie. Een derde van de abortuscliënten heeft helemaal geen anticonceptie gebruikt. Van degenen die wel anticonceptie hebben gebruikt, zegt het merendeel dat ze zelf dingen fout hebben gedaan.1 Na onbeschermde seks heeft een vrouw nog één mogelijkheid om zwangerschap te voorkomen, namelijk door noodanticonceptie te gebruiken.

Opties

Vrouwen die noodanticonceptie willen gebruiken hebben de keuze uit twee methoden, namelijk om een koperspiraal te laten plaatsen of om een morning-afterpil te slikken. Een koperspiraal is de meest betrouwbare optie. De kans op zwangerschap is dan minder dan 0,1 procent. Het kan geplaatst worden tot vijf dagen na onbeschermde seks. Bovendien kan het spiraal tot tien jaar blijven zitten in de baarmoeder om zwangerschap blijvend te voorkomen.2 Nadeel is dat het spiraal geplaatst moet worden door een arts. Ook is het nodig om antibiotica te geven voor het voorkomen van infecties, met name bij kans op chlamydia of gonorroe. De plaatsing kan pijn doen, al is die pijn meestal na een paar dagen wel weer verdwenen. Ook kan de ongesteldheid heviger worden door een koperspiraal. Een hormoonspiraal kan niet worden gebruikt als noodanticonceptie.

De meeste vrouwen geven de voorkeur aan een pil boven het koperspiraal. Morning-afterpillen zijn er in twee varianten. Pillen met het hormoon levonorgestrel (LNG) zijn al geruime tijd op de markt (merknamen NorLevo, Postinor en Isteranda). Sinds enige tijd zijn daar pillen met ulipristalacetaat (UPA) bij gekomen (merknaam ellaOne). UPA is geen hormoon, maar heeft wel invloed op je hormoonsysteem. Het aantal vrouwen dat bijwerkingen krijgt is bij beide pillen gelijk. Ze kunnen bijvoorbeeld last krijgen van hoofdpijn, misselijkheid of gespannen borsten. De meeste vrouwen hebben daar echter geen last van en als er klachten zijn, gaan die snel weer over.3 Er zijn geen gezondheidsrisico’s op de lange termijn bekend.

Het belangrijkste verschil tussen pillen met LNG en UPA is de hogere effectiviteit van de tweede. Ook is UPA tot langer na onbeschermde seks te gebruiken, namelijk binnen vijf dagen (120 uur) in plaats van drie dagen (72 uur) zoals bij levonorgestrel. De meeste vrouwen nemen de morning-afterpil al in de eerste 24 uur. Dat is ook verstandig, want de kans op zwangerschap wordt groter, naarmate langer wordt gewacht met het innemen van de pil. Als de morning-afterpil binnen 24 uur wordt ingenomen, is de kans op zwangerschap bij LNG 2,3 procent tegenover slechts 0,9 procent bij UPA.3 UPA wordt afgeraden voor vrouwen met ernstige astma die behandeld worden met glucocorticoïden. De pillen met UPA zijn relatief duur, namelijk zo’n 20 euro tegenover 15 euro voor pillen met LNG. Beide pillen zijn zonder recept te koop bij apotheken en drogisterijen.

Niet alles over de morning-afterpillen is bekend. Dit geldt zowel voor die met LNG als voor die met UPA. Allereerst gaat het om de combinatie van UPA en hormonale anticonceptie. Wanneer een vrouw aan de pil is, is mogelijk de werking van UPA verminderd.4 Andersom lijkt UPA geen invloed te hebben op de werkzaamheid van de pil.5 Dan zou de pil met LNG een beter idee kunnen zijn, al is dit nog niet overtuigend aangetoond. Overgewicht is een ander probleem waar onderzoekers nog niet uit zijn. Eén onderzoek heeft laten zien dat LNG niet werkt bij obese vrouwen. UPA zou bij deze groep ook minder werkzaam zijn, maar nog wel beter werken dan LNG.6 Ander onderzoek laat echter geen invloed zien van overgewicht op de effectiviteit van LNG.7 Aan obese vrouwen die noodanticonceptie nodig hebben zou daarom met klem het koperspiraal moeten worden aangeraden (wat voor iedereen de meest betrouwbare optie is). UPA kan een alternatief zijn voor diegenen die geen spiraal willen laten plaatsen.

Wie nemen de morning-afterpil?

Uit onderzoek onder vrouwen die de morning-afterpil gekocht hebben, is gebleken dat het vooral gaat om jonge vrouwen. Bijna 60 procent is jonger dan 25 jaar. Zo’n drie kwart is van Nederlandse herkomst. Het opleidingsniveau is beduidend hoger dan in de samenleving als geheel. Minder dan een kwart is laagopgeleid. Meer dan 80 procent heeft geen kinderen en een derde heeft geen vaste partner.8 Dit profiel wijkt af van de vrouwen die een abortus ondergaan, die heel wat vaker van niet-Westerse herkomst zijn. Abortuscliënten zijn ook wat ouder en hebben heel wat vaker al kinderen.1 Vrouwen zijn over het algemeen prima tevreden over de morning-afterpil. Dat is vooral zo over de makkelijke verkrijgbaarheid en het gebruiksgemak. Minder tevreden zijn ze over de kosten en de invloed op hun gezondheid.

In een nationaal representatief onderzoek hebben we onderzocht of vrouwen de morning-afterpil zouden willen gebruiken als ze onbeschermde seks hadden gehad. Dat geldt lang niet voor iedereen. 17 procent zou dat niet willen en nog eens 27 procent weet niet of ze dat zouden willen. We hebben gekeken of deze intentie samenhangt met kennis over de morning-afterpil. Dat bleek maar heel beperkt het geval te zijn. De kennis is niet al te best. Zo denken veel vrouwen dat de morning-afterpil een bestaande zwangerschap afbreekt. In werkelijkheid wordt de eisprong uitgesteld, waardoor er helemaal geen zwangerschap ontstaat. Ook denken veel vrouwen dat je de morning-afterpil binnen 24 uur zou moeten innemen. Deze verkeerde ideeën hangen echter niet samen met een lagere intentie. Als vrouwen weten dat de morning-afterpil zonder recept te koop is, dan hebben ze wel vaker de intentie om de morning-afterpil te gebruiken. Als ze weten dat er nog steeds een kans is dat je zwanger wordt na het innemen van de morning-afterpil, dan is de intentie juist wat lager.9

Conclusie: eerlijke voorlichting over opties moet beschikbaar zijn voor vrouwen met hoog risico op ongewenste zwangerschap

Omdat de morning-afterpil zonder recept te koop is, gaan de meeste vrouwen niet meer naar een dokter als zij onbeschermde seks hebben gehad. Het is goed dat deze drempel voor het gebruik van de morning-afterpil is weggenomen. Daardoor nemen vrouwen veel vaker een morning-afterpil als zij onbeschermde seks hebben gehad. Hierdoor worden heel wat ongewenste zwangerschappen voorkomen. Er zijn echter ook een aantal kanttekeningen te plaatsen. De pil met LNG wordt verreweg het meest gebruikt. De arts zou eventueel ook de alternatieven voor deze pil met de vrouw kunnen bespreken, die allebei effectiever zijn. Ook wordt nu de mogelijkheid gemist om aan de orde te stellen hoe voorkomen kan worden dat de morning-afterpil vaker nodig is en aandacht te besteden aan meer effectieve vormen van anticonceptie. Tot slot is het goed mogelijk dat een vrouw die de morning-afterpil nodig heeft niet alleen risico heeft gelopen op zwangerschap, maar ook op soa. De risicogroepen voor abortus en soa komen grotendeels overeen.8

Bij het maken van een weloverwogen beslissing ten aanzien van noodanticonceptie kan de dokter nauwelijks nog hulp bieden, nu de morning-afterpillen zonder recept beschikbaar zijn. Daarom is het belangrijk dat er goede, eerlijke voorlichting over de opties beschikbaar is. Daarbij is het belangrijk dat voldoende aandacht uitgaat naar vrouwen met een hoog risico op ongewenste zwangerschap. Nu is de voorlichting eenzijdig gericht op LNG noodanticonceptie. Er zijn goede redenen om dit te verbreden, al was het maar omdat UPA nu ook zonder recept verkrijgbaar is.

Meer lezen?

 

Literatuur

  1. Hehenkamp, L., & Wijsen, C. (2016). Landelijke abortusregistratie 2014. Utrecht: Rutgers. Gevonden op www.rutgers.nl/feiten-en-cijfers/kennisdossiers/zwangerschap-en-abortus/landelijke-abortus-registratie
  2. Cleland, K., et al. (2012). The efficacy of intrauterine devices for emergency contraception: A systematic review. Human Reproduction, 27(7).
  3. Glasier, A. F., et al. (2010). Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: A randomised non-inferiority trial and meta-analysis. The Lancet, 375, 555-562.
  4. Brache, V., et al. (2015). A prospective, randomized, pharmacodynamic study of quick-starting a desogestrel progestin-only pill following ulipristal acetate for emergency contraception. Human Reproduction, 30, 2785-2793.
  5. Cameron, S. T., et al. (2015). The effects on ovarian activity of ‘quick-starting’ a combined oral contraceptive pill after ulipristal acetate: prospective, randomised, double-blind parallel-arm, placebo-controlled study. Human Reproduction, 30, 1566-1572.
  6. Glasier, A. F., et al. (2011). Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception, 84, 363-367.
  7. Gemzell-Danielsson, K., et al. (2015). Impact of bodyweight/body mass index on the effectiveness of emergency contraception with levonorgestrel: a pooled-analysis of three randomized controlled trials. Current Medical Research and Opinion, 31, 2241-2248.
  8. Van Lee, L., Picavet, C., & Wijsen, C. (2008). Nood of voorzorg? Achtergronden en risicoprofielen van koopsters van de morning-afterpil. Utrecht: Rutgers Nisso Groep. Gevonden op www.allthatchas.nl/wp-content/uploads/2014/10/noodofvoorzorg.pdf
  9. Picavet, C., Van der Vlugt, I., & Wijsen, C. (2014). Intention to use emergency contraceptive pills and the role of knowledge in a Dutch national sample. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 19, 250-258.
  10. Van den Berg, G. F., et al. (2016). Chlamydia screening and prophylactic treatment in termination of pregnancy clinics in the Netherlands and Great Britain: A qualitative study. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. DOI: 10.1080/13625187.2016.1239819

 

De auteur heeft een bijdrage ontvangen van HRA Pharma, de producent van NorLevo en ellaOne, voor het schrijven van dit artikel.

 

Redactioneel commentaar

Pivacet beschrijft de mogelijkheden voor noodanticonceptie: de morning-afterpillen en de koperspiraal. De beschikbare morning-afterpillen (levonorgestrel en ulipristalacetaat) zijn allebei, respectievelijk sinds 2004 en 2015, zonder recept verkrijgbaar. De laagdrempelige beschikbaarheid heeft veel voordelen, maar het gewenste gesprek over anticonceptie ontbreekt bij de drogist. Er wordt gesteld dat de pil met ulipristalacetaat en de koperspiraal effectiever zijn dan de pil met levonorgestrel. Hierbij willen we een nuance aanbrengen.

Noodspiraal
In de systematische Cochrane-review van Cheng et al. waar de NHG-Standaard Anticonceptie uit 2011 naar verwijst, stellen de auteurs dat de koperspiraal als noodanticonceptie niet goed onderzocht is, maar dat het wel de meest betrouwbare noodanticonceptivum is, ook bij de update van de Cochrane-review uit 2012.1, 2 Hoewel Picavet verwijst naar een andere review delen we dezelfde conclusie.

Levonorgestrel versus ulipristalacetaat
Picavet dicht aan ulipristalacetaat een hogere effectiviteit toe dan aan levonorgestrel waar de NHG-Standaard Anticonceptie de voorkeur geeft aan levonorgestrel 1,5mg oraal, bij voorkeur binnen 12 uur en niet later dan 72 uur na onbeschermde coïtus. Na 3 tot 5 dagen is een koperspiraal eerste keus omdat er onvoldoende onderzoeksresultaten naar de effectiviteit van ulipristalacetaat zijn in deze situatie. Er is in de gepubliceerde onderzoeken alleen onderzocht of ulipristalacetaat een vergelijkbare effectiviteit had aan levonorgestrel. Bij deze non-inferiority trials zijn kleinere onderzoekgroepen gebruikt. Na pooling van deze onderzoeken door Cheng et al., bleek dat ulipristalacetaat effectiever was in de periodes 0-24 uur (risk ratio 0,4, 95%-BI 0,15 tot 1,05) en 48-72 uur (risk ratio 0,34, 95%BI 0,11 tot 1,06) maar niet in de periode 24-48 uur (risk ratio 1,33, 95%-BI 0,59 tot 3). Over de gehele periode 0-72 uur is ulipristalacetaat niet overtuigend effectiever (risk ratio 0,63, 0,37 tot 1,07; p=0,089).1 Het onderzoek van Glasier et al., waar Picavet naar verwijst, heeft ulipristalacetaat vergeleken met levonorgestrel > 72 uur. Echter levonorgestrel wordt niet gegeven na 72 uur. In de groep die ulipristalacetaat kreeg tussen 72-120 uur (n=97) traden 0 zwangerschappen op. Concluderend lijkt ulipristalacetaat gelijkwaardig te zijn, maar er is geen overtuigend bewijs dat ulipristalacetaat effectiever is dan levonorgestrel in de periode 0-72 uur na onbeschermde coitus.

Herziening
Momenteel wordt de NHG-Standaard Anticonceptie met de adviezen over noodanticonceptie herzien. We zullen daarbij de gepubliceerde onderzoeken naar effectiviteit en veiligheid wegen volgens de voor het NHG gebruikelijke methode.3 Er zal aandacht zijn voor de veranderde beschikbaarheid van ulipristalacetaat. Maar gepubliceerd en goed uitgevoerd vergelijkend onderzoek onder voldoende vrouwen is nodig. Daarnaast kunnen we alleen maar onderschrijven dat er aandacht moet blijven voor de hoog-risicogroepen, niet alleen ten aanzien van anticonceptie maar ook voor het soa-risico.

Auteurs
M.J. Kurver, huisarts en wetenschappelijk medewerker afdeling Richtlijnontwikkeling & Wetenschap, NHG
M.M. Verduijn, senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie, NHG

Bronnen

  1. Cheng L, Chey Y, Gulmezoglu AM. Interventions emercency contraception. Cochrane Database of Systematic Rev 2012; CD001324.
  2. Brand AK, Bruinsma ACA, Van Groeningen COM, Kalmijn S, Kardolus GJ, Peerden MJM, Smeenk RCJ, De Swart SM, Kurver MJ, Goudswaard AN. NHG-Standaard Anticonceptie. Huisarts Wet 2011;54(12):652-76.
  3. NHG-Standpunt NHG-werkwijze keuze geneesmiddelen. www.nhg.org.
Delen

Alle SekSoa Magazine artikelen zijn terug te vinden in ons archief

Bekijk archief