Wijzigingen gegevens voor soa-polikliniek, Sense spreekuur, hiv-sneltestlocatie of Prostitutie-spreekuur

Met dit formulier kunt u de gegevens wijzigen.

Vul alle velden in.

  • naam van uw locatie
  • soort locatie: soa-polikliniek, Sense spreekuur, Hiv sneltestlocatie of Prostitutie- spreekuur
  • adres
  • postcode
  • plaats

Vervolgens 'huidige gegevens op de site' alle gegevens van uw locatie zoals ze nu op de site staan.
Bij een nieuwe locatie graag 'nieuwe locatie' in dit veld plaatsen

Daarna in het veld 'gecorrigeerde gegevens' de gewijzigde gegevens van uw locatie plaatsen.

Vul ook uw contactgegevens in, dan krijgt u een mail als uw gegevens geplaatst en/of veranderd zijn.