Hiv en (on)beschermde seks
De viral load verwijst naar de hoeveelheid hiv-virus in het bloed van iemand. Meer virus in het bloed betekent een grotere kans op hiv-overdracht tijdens de seks. Hiv-remmers zijn medicijnen waarmee het hiv-virus wordt onderdrukt. Zij zorgen ervoor dat je geen aids krijgt.
Onder optimale omstandigheden onderdrukken hiv-remmers het virus zodanig dat het niet meer meetbaar is in het bloed. Dit wordt ook wel een ondetecteerbare viral load genoemd. Niet altijd leidt een behandeling tot een ondetecteerbare load. Ook kan de viral load zelfs onder behandeling weer toenemen bijvoorbeeld als er resistentie is ontstaan.
De hiv-behandelaar kan via periodieke bloedcontroles vaststellen of er sprake is van een ondetecteerbare viral load. Voordeel van een onmeetbaar virus is dat het goed is voor de eigen gezondheid en dat het de kans op hiv-overdracht sterk wordt verminderd.
De meeste hiv-infecties worden overgedragen door mensen die niet weten dat ze hiv-positief zijn, bijvoorbeeld in het acute stadium.
In Nederland weten naar schatting 8.000 tot 10.000 mensen met hiv niet dat zij hiv hebben. Vandaar dat condoomgebruik bij nieuwe en wisselende partners nog steeds de norm.
Nee. Condoomgebruik is ook dan nog steeds de norm.
Allereerst voor jezelf: je kunt andere soa's (seksueel overdraagbare aandoeningen) oplopen zoals syfilis, gonorroe of hepatitis C die verstrekkende gevolgen kunnen hebben.
Ook betekent het feit dat je onder behandeling bent niet automatisch dat je viral load ondetecteerbaar is.
Bij succesvolle behandeling van hiv-infectie waarbij een ondetecteerbaarbare viral load is ontstaan, is de kans dat de hiv positieve persoon via onbeschermd seksueel contact hiv overdraagt echter (zeer) klein. Maar ook dan bestaan risicoverhogende omstandigheden, zoals andere soa's.
Slechts onder specifieke voorwaarden en in overleg met de hiv-behandelaar kunnen hiv-positieve mensen binnen een monogame relatie overwegen het condoom achterwege laten.
In de praktijk komt het voor dat stellen van wie de één hiv-positief en de ander hiv-negatief is, op grond van een ondetecteerbare viral load het condoom achterwege laten. Dit wordt ‘viral load sorteren' genoemd. Om het risico op hiv overdracht bij ‘viral load sorteren' (zeer) klein te houden, geldt een aantal belangrijke voorwaarden. Deze beslissing kunnen stellen daarom in samenspraak met de hiv-behandelaar nemen omdat hij/zij zicht heeft op alle medische relevante gegevens. De volgende voorwaarden gelden:
- er is gedurende minimaal 6 maanden sprake van een ondetecteerbare viral load (minder dan 50 kopieën per ml bloed);
- de laatste bepaling is niet ouder dan een half jaar;
- de persoon met hiv is therapietrouw;
- beide partners hebben geen beschadigingen aan het slijmvlies van de anus, penis en vagina, bijv. door een recente soa of heftige seks;
- De relatie is monogaam en na de laatste soa-check, hebben beide partners dus geen risico op soa's gelopen.
Een partner of sekspartner is een persoon met wie je seks hebt (gehad). Een vaste partner is een persoon met wie je vaker seks hebt gehad en van wie je ook weet dat je met hem of haar in toekomst met een zekere regelmaat seks mee zult hebben.
Om bij ‘viral load sorteren' verdere risico's uit te sluiten moeten jullie (jij en je vaste partner) allebei monogaam zijn.
Dat wil zeggen dat jullie alleen met elkaar seks hebben en nooit met anderen.
Ben jij vanzelfsprekend monogaam, denk dan niet automatisch dat dit ook voor je vaste partner geldt. Wishful thinking werkt daarbij niet, er goede afspraken over maken wel.
Niemand kan 100% zekerheid bieden dat het hiv niet wordt overgedragen tijdens seks. Er is een aantal onzekerheden:
- Als het hiv-virus ondetecteerbaar is in het bloed, kan het nog wel meetbaar aanwezig zijn in sperma en vaginaal vocht;
- De viral load kan in de periode tussen de bloedcontroles omhoog gaan. Iemand kan ongemerkt een verhoogde viral load hebben. Bijvoorbeeld omdat het hiv-virus resistent is geworden Daarom is therapietrouw juist zo belangrijk. Tevens is het belangrijk dat minimaal elke 6 maanden de viral load wordt gecontroleerd;
- Er is nog te weinig bekend over het effect van een onmeetbare hoeveelheid virus bij anale seks. De meeste onderzoeken zijn tot nu toe gebaseerd op heteroseksueel contact. De kans op hiv-overdracht bij anale seks zal kleiner zijn bij een onmeetbare viral load. Maar het is de vraag of deze net zo laag is als bij vaginale seks. Immers normaal gesproken is de kans op hiv en soa's bij anale seks groter dan bij vaginale seks.
Ook bij een ondetecteerbare viral load is er in theorie een kans op hiv-overdracht. Ondetecteerbaar betekent immers niet dat er helemaal geen virus is, maar minder dan 50 copies/ml.
Als er zo weinig virus is, blijkt de infectiekans (zeer) klein.
Het is goed je te realiseren dat ‘viral load bepalingen' momentopnames zijn.
Bovendien wordt de viral load bepaald in het bloed maar niet in sperma of vaginaal vocht. Een enkele keer blijkt hiv load in bloed niet detecteerbaar, maar in sperma of vaginaal vocht wel.
Nee. De hiv testen meten antistoffen tegen hiv. Ze meten niet de hoeveelheid virus. Sterker nog, bij iemand die net een hiv infectie heeft opgelopen ("acute infectie") zijn er nog geen antistoffen gevormd. En dan zal de gewone hiv-test dus ‘negatief" uitvallen (geen hiv-antistofffen), terwijl er juist op dat moment heel veel hiv virus circuleert (hoge infectieusiteit).
De meeste studies zijn gedaan bij mensen met hiv die niet onder behandeling waren. Bij een soa werd de hoeveelheid hiv in sperma of vaginaal slijm een factor 5 tot 10 keer hoger. En bij behandeling van de soa liep dat dan weer terug naar de gemiddelde waarde.
Bij soa bestaan er vaak slijmvliesbeschadigingen, en zijn er ontstekingscellen in sperma of vaginaal vocht. Deze ontstekingscellen (witte bloedcellen) zijn de targetcellen voor hiv. Hoeveel groter de kans op hiv-overdracht is bij iemand met een ondetecteerbare viral load is niet bekend.
Orale seks is veiliger dan vaginale en anale seks. Als de viral load lager is, wordt de kans op overdracht bij orale seks ook kleiner.
Bij PEP wordt een afweging gemaakt tussen de kans op het oplopen van een hiv-infectie door het accident, tegenover de kans op (ernstige) bijwerkingen door de PEP.
Op basis van die afweging wordt besloten al dan niet PEP te adviseren. Bij een ondetecteerbare viral load is de kans klein, maar niet nul.
Er blijft een (zeer) klein risico bestaan. Het is raadzaam deze afwegingen te bespreken met de hiv-consulent of hiv-behandelaar.
In principe is de gemiddelde kans op hiv overdracht bij anale seks risicovoller dan bij vaginale seks. Maar er bestaan eigenlijk geen gemiddelde kansen, omdat er allerlei risicoverhogende en risicoverlagende omstandigheden zijn.
Zo zijn bij het bestaan van een andere soa de overdrachtskansen naar schatting 5 tot 10x hoger.
Bij een acute infectie met hiv en een hoge viral load wordt de kans op overdracht zelfs 100 tot 1000x hoger.
Daartegenover staat de andere kant: recentelijk werd vastgesteld dat behandeling van de hiv-infectie de overdrachtskansen van hiv verlaagt met zo'n 95%.
Soa geven niet altijd klachten. Dat geldt voor bacteriële soa, zoals chlamydia of gonorroe, maar ook voor virale soa zoals genitale herpes. Maar ook als er geen klinische verschijnselen zijn, kan er sprake zijn van een lokale reactie.
Soms is er sprake van een slijmvliesbeschadiging of slijmvliesirritatie, vaak is er sprake van een lokale afweerreactie waarbij witte bloedcellen betrokken zijn.
Witte bloedcellen zijn nu juist de cellen waar hiv zich graag in nestelt. Dat betekent dat een verhoogde kans op hiv-overdracht bij soa potentieel ook geldt voor asymptomatische soa. Hoe groot die potentieel verhoogde kans is onder de gegeven omstandigheden van ondetecteerbare viral load, is niet bekend.
Hiv kan via borstvoeding worden overgedragen op de baby. Daarom wordt in Nederland het hiv-positieve moeders ontraden om borstvoeding te geven. In arme landen is het niet geven van borstvoeding soms nog slechter, vanwege gebrek aan schoon water.
Maar hoe zit dat als de moeder een ondetecteerbare viral load heeft? In Afrika zijn hier onderzoeken naar gedaan. Hiv-overdracht via borstvoeding kwam afhankelijk van het onderzoek bij 0% tot 3% van de moeders voor die medicijnen gebruiken en een ondecteerbare viral load hebben. Er blijft dus een restrisico bestaan. Anders dan de hiv-negatieve partner bij serodiscordante stellen heeft de baby geen zeggenschap over of het nemen van dat risico.
Er zijn diverse viral load tests op de markt, die ook verschillende afkappunten hebben. 'Undetectable' betekent dus niet dat er helemaal geen virale kopieën kunnen worden gevonden.
Tot voor kort werden meestal testen gebruikt met een detectie-limiet vanaf 50 kopieën /ml. Nieuwere bepalingen hebben een afkapgrens van 10 kopieën per milliliter.
Voor onze informatie is een viral load onder de 50 kopieën/ml ondetecteerbaar.
We adviseren om specifieke situaties te bespreken met de eigen hiv internist of hiv verpleegkundige.
De achtergrond van de opmerking dat slijmvliesbeschadigingen een hogere dan gemiddelde kans op overdracht geeft, is het feit dat beschadigd slijmvlies minder barrières heeft en hiv transmissie daarmee efficiënter wordt.
Door bloed-slijmvliescontact en bloed-bloedcontact is er bovendien sprake van een combinatie-risico: als soa (seksueel overdraagbare aandoening) en als BOA (bloedoverdraagbare aandoening).
Vergelijk bijvoorbeeld de grotere kans op transmissie van Hepatitis C bij ruige anale seks met gedeelde toys en fistfucking.
Het Zwitserse standpunt stelt dat succesvol behandelde hiv-positieven seksueel praktisch niet meer infectieus zijn als:
- Ze zes maanden of langer een ondetecteerbare viral load hebben
- Ze therapietrouw zijn en onder behandeling zijn
- Ze geen andere soa's hebben.
Serodiscordante stellen kunnen onder die voorwaarden overwegen het condoom achterwege te laten
Het standpunt is opgesteld door de Eidgenössische Kommission für Aids-Fragen (EKAF). De Federale commissie voor aidsvragen, die het Bundesamt für Gesundheid (BAG) adviseert.
BAG is te vergelijken met het Nederlandse ministerie voor volksgezondheid. EKAF wordt bemenst door deskundigen uit het veld, waaronder Zwitserse toponderzoekers.
In Duitsland heeft de Deutsche AIDS-Hilfe (DAH) een sterk op het Zwitserse standpunt lijkende stelling ingenomen. DAH is een organisatie die lijkt op Soa Aids Nederland, Schorer en Hiv Vereniging Nederland. In Italië hebben Lila en Onlus ook een vergelijkbaar standpunt ingenomen. Lila en Onlus zijn NGO's.
Het Franse ministerie van volksgezondheid heeft ook een vergelijkbaar standpunt ingenomen. Cruciaal verschil is echter dat de Fransen zeggen dat het restrisico misschien te groot is, met name bij anale seks. Zij adviseren daarom onder alle omstandigheden het condoom.
De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stellen dat er een sterk verband is tussen viral load en infectiositeit, maar dat hiv-overdracht zelfs in de gunstigste omstandigheden niet valt uit te sluiten en adviseren daarom altijd condoomgebruik.
